Trasplante hepático de rescate mediante reducción del sector posterior derecho utilizando un injerto moderadamente esteatósico de un donante obeso en asistolia
El trasplante hepático sigue siendo una intervención crítica para la enfermedad hepática terminal y neoplasias hepáticas seleccionadas. Sin embargo, desafíos como el desajuste de tamaño entre injerto y receptor, particularmente en adultos, conllevan riesgos de complicaciones como el síndrome de injerto grande (LFSS) o pequeño (SFSS). Este artículo detalla un caso de trasplante hepático adulto-adulto reducido del sector posterior derecho (RSLT), destacando estrategias quirúrgicas para abordar discrepancias de tamaño y calidad del injerto en un escenario clínico de alto riesgo.
Presentación clínica e indicaciones
Un varón de 56 años (estatura: 163 cm; peso: 67 kg; IMC: 25,2 kg/m²) con carcinoma hepatocelular (HCC) recurrente asociado a virus de hepatitis B (VHB) fue candidato a trasplante hepático de rescate. Antecedentes incluían resección hepática previa por HCC de 8 cm en segmentos 6 y 7, seguida de recurrencia tumoral (tres nódulos, el mayor de 1,7 cm) a los ocho meses. Las imágenes cumplían criterios de Milán, y se realizó quimioembolización transarterial como puente al trasplante. Los análisis preoperatorios mostraban función hepática preservada (Child-Pugh: 5; MELD: 6) con alfa-fetoproteína elevada (72,59 ng/mL).
Características del donante y evaluación del injerto
El donante fue un varón de 43 años (estatura: 180 cm; peso: 99 kg; IMC: 30,6 kg/m²) en asistolia por hernia cerebral secundaria a hemorragia troncoencefálica. Las pruebas hepáticas del donante eran normales, excepto leucocitosis leve. El injerto pesó 2060 g, resultando en una relación peso del injerto/peso del receptor (GRWR) de 3,07% y una relación peso del injerto/diámetro anteroposterior derecho (GW/RAP) de 108,8. La biopsia mostró 37% de esteatosis (13% macrosteatosis), evidenciando preocupación por viabilidad y complicaciones relacionadas al tamaño.
Base para la reducción del injerto
GRWR >2,5% y GW/RAP >100 aumentan el riesgo de LFSS, caracterizado por perfusión deficiente, síndrome compartimental y disfunción del injerto. Para este receptor, reducir el volumen a GRWR <2,5% y GW/RAP <100 fue prioritario. La volumetría preoperatoria estimó que el sector posterior derecho constituía el 26,8% del volumen hepático total. Su exéresis redujo el peso a 1526 g (GRWR 2,28%; GW/RAP 80,6), parámetros seguros para el trasplante.
Técnica quirúrgica y proceso de reducción
La sectorctomía posterior derecha se realizó ex vivo. Los puntos anatómicos clave incluyeron:
- Plano de transacción: A la derecha de la vena hepática derecha (VHD) en la segunda porta hepatis, la vena cava inferior retrohepática y el surco de Rouvière, preservando la VHD para drenaje venoso de segmentos V y VIII.
- Disección parenquimatosa: Se utilizó aspirador quirúrgico ultrasónico Cavitron (CUSA) para transectar, con hemostasia mediante coagulación bipolar, clips y suturas.
- Manejo vascular: El pedículo portal posterior derecho se seccionó con grapadora lineal (Ethicon Endo-Surgery), manteniendo distancia del pedículo anterior para evitar isquemia en segmentos V y VIII.
El tiempo total de reducción fue 40 minutos. El injerto remanente conservó flujo arterial-portal y drenaje venoso (VHD).
Implantación y evolución postoperatoria
La hepatectomía del receptor se siguió de implantación «piggyback». Las etapas incluyeron:
- Anastomosis de la vena cava suprahepática del donante al orificio de la vena hepática común del receptor.
- Reconstrucción portal con sutura continua de 6-0 Prolene.
- Anastomosis arterial microscópica con 7-0 Prolene.
- Coledococoledocostomía sin stent.
En el postoperatorio, el pico de bilirrubina total (21,9 mmol/L) e INR (1,59) al primer día se resolvieron rápidamente, reflejando función adecuada. El Doppler confirmó permeabilidad vascular. El paciente fue dado de alta al noveno día postoperatorio (DPO 9), con función hepática normalizada y sin recidiva de HCC a los 10 meses.
Ventajas de la reducción del sector posterior derecho
Estrategias clásicas de RSLT, como la seccionectomía lateral izquierda o hemihepatectomía derecha, pueden causar SFSS o drenaje venoso inadecuado. La sectorctomía posterior derecha ofrece beneficios clave:
- Optimización volumétrica: El volumen remanente (segmentos V, VIII e hígado izquierdo) equilibra riesgos de LFSS/SFSS, crucial en injertos esteatósicos.
- Preservación del drenaje venoso: La conservación de la VHD asegura recuperación funcional.
- Compatibilidad torácica: La reducción del sector posterior derecho minimiza compresión costal, mejorando perfusión.
Implicaciones clínicas y conclusión
Este caso ejemplifica la planificación quirúrgica personalizada en RSLT adulto, especialmente con injertos esteatósicos de donantes obesos. Consideraciones esenciales incluyen volumetría precisa, expertise anatómica y preservación vascular meticulosa. La técnica descrita reduce complicaciones por tamaño, manteniendo fisiología vascular, y representa una alternativa viable a métodos convencionales de reducción.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001272