Trasplante de Microbiota Lavada para el Tratamiento de una Infección Fúngica Recurrente en un Paciente con Colitis Ulcerosa
La colitis ulcerosa (CU), una enfermedad inflamatoria intestinal (EII) crónica, frecuentemente requiere terapias inmunosupresoras prolongadas, lo que predispone a los pacientes a infecciones oportunistas, incluyendo infecciones fúngicas invasivas. El manejo de estas complicaciones es complejo, ya que el uso prolongado de antifúngicos altera el equilibrio microbiano, exacerba la disbiosis y puede agravar la colitis. Este informe de caso destaca la aplicación exitosa del trasplante de microbiota lavada (TML), una metodología refinada de trasplante de microbiota fecal (TMF), combinado con terapia inmunosupresora para abordar una infección recurrente por Candida glabrata en un paciente con CU refractaria, destacando la interacción entre la micobiota intestinal, la inmunidad del huésped y la innovación terapéutica.
Antecedentes del Paciente y Desafíos Clínicos
Un varón de 31 años presentó un historial de 20 años de CU y psoriasis, diagnosticado en 2007. Su tratamiento incluyó ácido 5-aminosalicílico, corticosteroides y anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF), que solo brindaron alivio transitorio. Con el tiempo, desarrolló dependencia a esteroides y pérdida secundaria de respuesta a la terapia anti-TNF. Para marzo de 2018, se inició ciclosporina para controlar el empeoramiento de la CU y la psoriasis pustulosa, logrando una mejoría temporal. Sin embargo, en julio de 2018, experimentó una recaída grave, con diarrea (10–15 episodios/día), y resultó positivo para biomarcadores fúngicos (glucano y galactomanano) en heces. A pesar de regímenes antifúngicos prolongados (itraconazol intravenoso/oral durante 5 meses, fluconazol durante 6 meses y voriconazol durante 1 mes), C. glabrata persistió en hemocultivos y coprocultivos, acompañado de shock séptico y daño hepático inducido por fármacos.
Hallazgos al Ingreso y Complejidad Diagnóstica
Al ser transferido a la institución de los autores, los resultados de laboratorio revelaron inflamación sistémica: leucocitosis (16,5 × 10⁹/L), neutrofilia (89,5%), proteína C reactiva elevada (20,7 mg/L) y velocidad de sedimentación globular (22 mm/h). Se observó supresión del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal con cortisol plasmático críticamente bajo (<3 µg/mL). Los coprocultivos confirmaron C. glabrata, mientras que Clostridium difficile y patógenos bacterianos estuvieron ausentes. La colonoscopia demostró pancolitis (puntuación Mayo = 11) con eritema, ulceración y sangrado espontáneo. Las comorbilidades incluyeron necrosis de la cabeza femoral, osteoporosis, insuficiencia adrenocortical, tiroiditis de Hashimoto y desnutrición, complicando las opciones terapéuticas.
Intervención con Trasplante de Microbiota Lavada (TML)
El TML, una técnica avanzada de TMF que utiliza purificación automatizada para reducir riesgos de patógenos y mejorar la consistencia, fue seleccionado para restaurar el equilibrio microbiano y contrarrestar la sobrepoblación fúngica. El protocolo se adhirió al consenso de 2019 del Grupo de Estudio de Estandarización de la Microbiota Fecal. Se administraron cinco unidades de suspensión de microbiota lavada de un donante rigurosamente seleccionado (a través de fmtBank de China) mediante sonda nasoyeyunal, combinado con nutrición enteral. En una semana, los marcadores inflamatorios (PCR, VSG) se normalizaron y los cultivos fúngicos en heces resultaron negativos. Sin embargo, la frecuencia de deposiciones se mantuvo elevada (10–15/día), lo que motivó una estrategia de «intensificación» con ciclosporina.
Integración de Inmunosupresión y Remisión Sostenida
La ciclosporina se reintrodujo tras el TML para suprimir la inflamación colónica inmunomediada, alineándose con estrategias de TMF escalonadas reportadas para EII refractaria. En dos semanas, la frecuencia de deposiciones disminuyó a 2/día, con normalización sostenida de los marcadores inflamatorios. La talidomida, añadida por sus propiedades anti-TNF y de cicatrización mucosa, se mantuvo tras el alta para sostener la remisión. El seguimiento a 3 y 6 meses confirmó ausencia de C. glabrata en coprocultivos, función hepática restablecida y mejoría en la calidad de vida.
Mecanismos Subyacentes e Implicaciones Clínicas
Este caso ilustra el doble papel del TML en resolver la disbiosis fúngica y modular la interacción inmunointestinal. Las especies de Candida, particularmente C. glabrata, prosperan en huéspedes inmunocomprometidos, exacerbando la colitis mediante vías proinflamatorias (ej. activación de Th17). El TML probablemente redujo la carga fúngica al restaurar una microbiota bacteriana competitiva, atenuando así la inflamación. La sinergia entre TML y ciclosporina subraya la importancia de combinar la restauración microbiana con inmunosupresión dirigida en casos refractarios. Destaca el efecto rápido del TML en la eliminación fúngica, contrastando con la acción tardía de la talidomida (8–12 semanas), lo que enfatiza la necesidad de enfoques terapéuticos escalonados.
Manejo de Comorbilidades y Matices Terapéuticos
La complejidad clínica del paciente (insuficiencia adrenal, osteonecrosis por esteroides y disfunción tiroidea) imposibilitó el reinicio de corticosteroides. La eficacia rápida y el perfil de seguridad favorable de la ciclosporina en CU grave aguda la convirtieron en una elección racional, aunque limitada previamente por la infección fúngica no controlada. El TML cerró esta brecha al eliminar el desencadenante infeccioso, permitiendo una nueva administración segura de ciclosporina. Además, la nutrición enteral optimizó la cicatrización mucosa y la recuperación microbiana, sinergizando con los beneficios del TML.
Avances en TMF: Desde la Metodología hasta la Modulación de la Micobiota
La variabilidad en eficacia y seguridad del TMF tradicional impulsó la evolución hacia el TML, que mejora la reproducibilidad al eliminar restos fecales y concentrar microbiota viable. Este caso se alinea con evidencia emergente de que el TMF/TML remodela las comunidades fúngicas, reduciendo la colonización por Candida y la inflamación asociada. Un estudio de 2020 por Leonardi et al. vinculó cambios fúngicos inducidos por TMF con mejores resultados en colitis, validando la plausibilidad mecánica de este enfoque.
Conclusión
Este reporte resalta el potencial del TML como coadyuvante seguro y eficaz para infecciones fúngicas recurrentes en pacientes con CU inmunocomprometidos. Al restaurar la diversidad microbiana y mitigar la inflamación fúngica, el TML crea una ventana terapéutica para que los inmunosupresores alcancen remisión sostenida. Futuros estudios deberán explorar protocolos dirigidos a la micobiota y cohortes más amplias para validar el rol del TML en comorbilidades fúngicas-EII.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001212