Transmisión vertical del virus de la hepatitis B: perspectivas y direcciones futuras
La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) sigue siendo un desafío global de salud pública, especialmente en regiones endémicas como China, el sureste asiático y África subsahariana. La transmisión vertical (de madre a hijo durante el embarazo, parto o lactancia) es una vía crítica para la persistencia de la infección crónica por VHB. Aunque los programas de vacunación han reducido la prevalencia del VHB en más del 80%, la transmisión vertical continúa siendo un obstáculo clave para la eliminación global de la enfermedad. Esta revisión analiza los mecanismos, criterios diagnósticos y estrategias de prevención de la transmisión vertical, identificando vacíos y direcciones futuras para alcanzar el objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de eliminar la hepatitis B como amenaza de salud pública para 2030.
Vías de transmisión vertical
La transmisión vertical puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo: intraútero, periparto o posparto. La eficacia de la inmunoprofilaxis posparto sugiere que la mayoría de los casos ocurren durante el periparto. Sin embargo, la transmisión intraútero también es relevante, respaldada por la detección de marcadores virales y células infectadas en tejidos placentarios. Estudios muestran una reducción gradual de estos marcadores desde el lado materno al fetal de la placenta, indicando fugas transplacentarias o infección de células placentarias. Además, los niveles de ADN del VHB en sangre materna se correlacionan positivamente con el riesgo de transmisión intraútero.
Otra hipótesis propone la transmisión a través de células germinales infectadas. Marcadores como el antígeno de superficie del VHB (HBsAg), el antígeno core y el ADN viral se han detectado en ovocitos de portadoras, aunque su papel sigue siendo controvertido debido a la falta de evidencia concluyente sobre la integración del ADN viral en células embrionarias.
La lactancia materna, aunque teóricamente riesgosa, no incrementa la infección en recién nacidos que reciben inmunoprofilaxis al nacer. Aunque el ADN del VHB y el HBsAg están presentes en la leche materna, los beneficios de la lactancia superan los riesgos cuando se combina con vacunación y administración de inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIG).
Criterios diagnósticos de la transmisión vertical
El diagnóstico ha sido históricamente complejo debido a la transferencia transplacentaria de anticuerpos maternos. La presencia de HBsAg y/o ADN del VHB en lactantes se considera indicativa de infección. Revisiones sistemáticas demuestran que las tasas de positividad de marcadores virales son comparables a los 6, 7 y 12 meses de edad, y significativamente menores que al nacimiento. Por ello, la detección de HBsAg y/o ADN viral entre los 6 y 12 meses se considera el estándar diagnóstico actual. Si no es posible realizar pruebas en este período, una evaluación entre los 12 y 24 meses es aceptable, siempre que se haya aplicado la vacunación rutinaria para excluir transmisión horizontal.
Estrategias de intervención
Estrategias de cribado
El cribado universal de HBsAg antes o durante el embarazo es fundamental. En regiones endémicas como China, esta práctica ha reducido drásticamente las infecciones neonatales al permitir inmunoprofilaxis oportuna. La OMS recomienda además el cribado de HBeAg (antígeno «e» del VHB), un predictor sensible de fallo en la inmunoprofilaxis. La detección de HBsAb (anticuerpo contra HBsAg) también se sugiere en áreas endémicas para identificar mujeres que requieren vacunación prenatal.
Inmunoprofilaxis posparto
La vacuna contra el VHB, disponible desde los años 80, es la medida más costoeficaz. Una dosis al nacer, seguida de dos o más dosis, reduce en casi 90% la prevalencia de VHB crónico en hijos de madres HBeAg-positivas. No obstante, la cobertura global de la dosis neonatal oportuna es subóptima (46%), especialmente en África.
La HBIG, combinada con la vacuna, ofrece protección adicional en hijos de madres HBeAg-positivas. Sin embargo, su uso está limitado por costos, requerimientos de cadena de frío y falta de evidencia en madres HBeAg-negativas. Actualmente, se recomiendan dosis de 100 UI en China y dosis mayores en Estados Unidos, aunque estudios indican que dosis bajas son igualmente efectivas.
Profilaxis antiviral durante el embarazo
Aproximadamente 10% de los lactantes aún se infectan, especialmente aquellos nacidos de madres con cargas virales elevadas (≥200,000 UI/mL). El tenofovir disoproxil fumarato (TDF) y el tenofovir alafenamida (TAF) son los antivirales preferidos por su eficacia y seguridad. Estudios demuestran que el TDF es bien tolerado en embarazadas, sin efectos adversos significativos en madres o lactantes. El umbral óptimo para iniciar profilaxis antiviral sigue en debate, aunque evidencia reciente sugiere un límite de 2 × 10^5 UI/mL.
Avances en China
China ha logrado progresos notables: la cobertura de vacunación neonatal supera el 90%, y la incorporación de HBIG y cribado prenatal universal ha reducido la prevalencia pediátrica de VHB. El uso de TDF asequible acerca al país a la meta de transmisión vertical cero.
Brechas de investigación
Persisten incógnitas sobre la necesidad de cribado universal y HBIG en hijos de madres HBeAg-negativas, el impacto de coinfecciones (VIH, VHC) y la influencia de genotipos virales. En países de bajos ingresos, la profilaxis antiviral podría ser una alternativa costoeficaz ante bajas coberturas vacunales. Además, se requieren estudios a largo plazo sobre la seguridad de TDF y TAF en niños expuestos.
Conclusión
La prevención de la transmisión vertical es clave para eliminar el VHB hacia 2030. La vacunación neonatal oportuna sigue siendo la piedra angular, complementada con HBIG en casos de alto riesgo y antivirales en embarazadas con alta carga viral. Sin embargo, es urgente abordar las brechas en seguridad de antivirales, acceso a HBIG y equidad en estrategias globales.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001800