Terapia Salvavidas para Hemipelvectomía Traumática Completa: Reporte de un Caso
La hemipelvectomía traumática (HPT) es una lesión extremadamente rara y catastrófica, descrita inicialmente por Turnbull en 1978. Consiste en una lesión inestable ligamentosa u ósea de la hemipelvis con ruptura del paquete neurovascular pélvico, ya sea con integumentos abiertos o cerrados. Esta lesión generalmente es causada por traumatismos de alta energía, como accidentes vehiculares, motociclistas o incidentes relacionados con maquinaria, y frecuentemente se asocia con fracturas pélvicas. La tasa de mortalidad en fracturas pélvicas abiertas ronda el 40%, pero en casos de HPT, puede alcanzar hasta el 100%. A pesar de su gravedad, existen escasos protocolos estandarizados para su manejo. Este reporte presenta una terapia exitosa que salvó la vida de un paciente con HPT completa, destacando la importancia de una estrategia multidisciplinaria rápida.
Caso Clínico
Un hombre de 55 años sufrió un accidente laboral al ser arrastrado por una mezcladora de cemento, resultando en la avulsión completa de su extremidad inferior derecha. Al ingreso, el paciente estaba consciente pero somnoliento, con vía aérea permeable, puntuación de gravedad de la lesión (ISS) de 75, presión arterial de 70-85/40-50 mmHg y pulso de 120 lpm. En el sitio del accidente, se aplicó compresión mecánica para controlar la hemorragia, junto con rehidratación intravenosa y oxígeno.
El paciente llegó al hospital una hora post-trauma. El examen físico mostró una herida abierta desde el arco costal derecho hasta el tubérculo púbico derecho, cruzando el periné y terminando cerca de la articulación sacroilíaca derecha. El área presentaba desprendimiento cutáneo total, con el peritoneo como única estructura contenedora de las vísceras abdominales. La herida estaba contaminada con cemento. La extremidad desprendida estaba fría, severamente aplastada y sin pulsos.
En urgencias, se inició reanimación hídrica mediante un acceso venoso central y dos periféricos. Se administró profilaxis antitetánica y antibióticos de amplio espectro. La tomografía computarizada (TC) confirmó la pérdida de la extremidad inferior derecha y la pared abdominal ipsilateral, incluyendo el ilion, pubis e isquion derechos. No hubo lesión intraabdominal, y la vejiga y recto estaban intactos. La angiografía por TC reveló sección completa de los vasos ilíacos comunes derechos.
Un equipo multidisciplinario (ortopedia, urología y cirugía general) estableció el plan terapéutico. Bajo anestesia general, la exploración quirúrgica evidenció pérdida cutánea extensa en el abdomen inferior derecho, con peritoneo gravemente contaminado cubriendo el hemiabdomen. Se observó peristaltismo intestinal y avulsión escrotal derecha, con testículo y cordón espermático expuestos. Parte del tejido blando peri-anal e ilíaco derecho estaba ausente, exponiendo el sacro. Los vasos ilíacos externo e interno derechos se encontraron seccionados y trombosados. Se ligaron los vasos principales y se irrigó la herida con solución salina, peróxido de hidrógeno y diluyente de yodóforo. Debido a la pérdida cutánea masiva, la herida se dejó abierta y se cubrió con un dispositivo de drenaje por vacío (VSD). Se instaló una sonda rectal.
Durante la cirugía, se transfundieron 800 mL de concentrados eritrocitarios, 1000 mL de cristaloides y 1500 mL de coloides (total: 3300 mL). Postoperatoriamente, el paciente ingresó a UCI con ventilación mecánica, recibiendo 600 mL adicionales de sangre, reanimación hídrica agresiva y antibioterapia profiláctica (imipenem 0,5 g/6 h, metronidazol 1 g/8 h) junto con antifúngicos (linezolid 0,6 g/12 h) por 12 días.
A pesar del tratamiento antibiótico empírico, el paciente mantuvo fiebre persistente en UCI. El recuento leucocitario alcanzó 16,95 x 10^9/L al día 5. Se realizó drenaje cerrado tras diagnosticar neumotórax derecho y neumonía izquierda por radiografía. La TC no mostró abscesos pélvicos. En el día 6, se realizó un segundo desbridamiento, observándose tejido de granulación en la herida. Se continuaron desbridamientos semanales y terapia VSD durante dos meses. Los cultivos de pus identificaron Proteus mirabilis y Providencia alcalifaciens. Un hemocultivo del día 9 reveló Pseudomonas aeruginosa. El esquema antibiótico se cambió a meropenem (1 g/8 h), levofloxacino (0,5 g/día), tigeciclina (0,1 g/12 h) y fluconazol (0,4 g/día) por dos semanas. Para prevenir contaminación fecal, se realizó una colostomía de derivación el día 14. La fiebre disminuyó gradualmente hasta normalizarse al día 25.
El defecto cutáneo (28 x 21 cm²) se cerró con un injerto de piel parcial obtenido del muslo izquierdo tras dos meses. A las 10 semanas post-lesión, el paciente logró deambular con muletas. Permaneció hospitalizado 72 días y recibió una prótesis semi-laparotómica a los cinco meses. En el seguimiento a 12 meses, la herida había cicatrizado sin complicaciones. El paciente retiró su actividad laboral por discapacidad pero mantuvo autonomía en actividades diarias. Presentó dolor fantasma ocasional, manejable sin opioides, y sin síntomas depresivos.
Discusión
La HPT implica un daño multisistémico. La hipovolemia por hemorragia masiva es la principal causa de muerte. El control inicial de la hemorragia mediante compresión, ligadura o embolización es crucial, junto con transfusión y reanimación hídrica agresiva.
La decisión de preservar la extremidad en HPT completa es controvertida. El intento de reimplante puede precipitar hemorragia, síndrome de reperfusión, falla orgánica y sepsis. Sin embargo, una extremidad no funcional puede contribuir al bienestar psicológico y funciones urogenitales. Aunque no existe un sistema predictivo estandarizado, la hemipelvectomía inmediata suele priorizarse como medida salvavidas.
La sepsis es otra complicación grave, asociada a contaminación de la herida, necrosis tisular o contaminación fecal/urinaria. En este caso, la colostomía proximal fue esencial para prevenir sepsis. La terapia VSD permitió manejar la pérdida cutánea hasta lograr la regeneración necesaria para el injerto. Las complicaciones pulmonares (neumotórax, neumonía) prolongaron la fiebre, requiriendo antibioterapia combinada.
Conclusión
Este caso resalta la importancia del manejo multidisciplinario inmediato y la hospitalización urgente en la supervivencia de pacientes con HPT. La recuperación exitosa requirió integración de ortopedia, urología, cirugía general y cuidados intensivos, junto con manejo psiquiátrico, nutricional y del dolor crónico. La terapia agresiva inicial, los desbridamientos seriales y el cierre cutáneo dirigido fueron determinantes en el desenlace favorable.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001372