Temas Preocupantes de la Analgesia Epidural en el Trabajo de Parto: Prolongación del Trabajo y Fiebre Materna: Una Revisión Sistemática
La analgesia epidural (AE) es un método ampliamente utilizado para el alivio del dolor durante el trabajo de parto, ofreciendo beneficios analgésicos significativos. Sin embargo, su uso se ha asociado con preocupaciones respecto a su impacto en el proceso del parto y la incidencia de fiebre materna. Esta revisión sistemática examina exhaustivamente estos aspectos, proporcionando un análisis detallado de la evidencia sobre los efectos de la AE en la duración del trabajo de parto y la hipertermia materna.
Introducción
El dolor durante el parto es una experiencia inevitable para las gestantes, y su manejo efectivo es crucial para una experiencia positiva. La analgesia neuraxial, particularmente la AE, se considera un método seguro y eficaz. No obstante, persisten debates sobre el momento óptimo de su iniciación, su posible efecto en prolongar el parto y su relación con la fiebre materna. Esta revisión sintetiza la evidencia actual para abordar estas preocupaciones y clarificar el uso seguro de la AE.
Proceso del Trabajo de Parto
Una preocupación principal sobre la AE es su impacto en la duración del trabajo de parto y la vía de finalización. El momento de iniciación de la AE es un punto crítico, con algunos estudios sugiriendo que una aplicación temprana podría prolongar el parto o aumentar el riesgo de cesárea.
Iniciación Temprana vs. Tardía de la AE
Estudios como el ensayo aleatorizado de Wong et al. (2005) compararon analgesia intratecal temprana con analgesia sistémica tardía, sin encontrar diferencias significativas en tasas de cesárea o parto vaginal instrumental. Sin embargo, el grupo con analgesia temprana mostró menor tiempo desde la intervención inicial hasta la dilatación completa y el parto vaginal. Otras investigaciones, como el ensayo de Ohel et al. (2006) y un estudio de Wang et al. (2009) en 12.793 nulíparas, respaldaron que la iniciación temprana (dilatación ≥1 cm) no incrementó el riesgo de cesárea ni prolongó el trabajo de parto versus la aplicación tardía (≥4 cm). Una revisión sistemática de Sng et al. (2014) con 15.752 mujeres tampoco halló diferencias significativas en cesáreas, partos instrumentales o duración de la segunda etapa del trabajo de parto, aunque los resultados sobre la primera etapa fueron inconsistentes.
Uso Continuo de la AE en la Segunda Etapa
El uso continuo de AE durante la segunda etapa ha sido debatido. Estudios iniciales sugirieron que podría prolongar esta fase, aumentando riesgos como hemorragia posparto. Sin embargo, investigaciones recientes con anestésicos locales de baja concentración muestran hallazgos distintos. Por ejemplo, Chestnut et al. (1990) observaron que el uso de bupivacaína al 0,0625% con fentanilo no afectó significativamente la duración versus placebo. Shen et al. (2017) también reportaron que reemplazar analgésicos con solución salina durante esta etapa no alteró resultados maternos o neonatales. Además, revisiones como la de George et al. (2013) indicaron que los regímenes de bolos intermitentes (IEB) acortan la segunda etapa comparados con infusiones continuas (CEI), respaldado por estudios prospectivos como el de Bullingham et al. (2018).
Fiebre Materna o Intraparto
La fiebre intraparto (≥38°C) es otra preocupación asociada a la AE. Su incidencia es mayor en mujeres con AE versus aquellas con opioides sistémicos.
Relación entre la AE y la Fiebre Materna
Estudios retrospectivos, como el de Lieberman et al. (1997), reportaron una incidencia de fiebre del 14,5% en mujeres con AE versus 1% sin AE. Dashe et al. (1999) observaron que el 46% de las usuarias de AE desarrollaron temperaturas >38°C, comparado con 26% en el grupo control. Una revisión de Arendt y Segal (2013) con 16 estudios confirmó mayor incidencia de fiebre en usuarias de AE, aunque señaló posibles sesgos de selección. Contrariamente, Sharma et al. (2014) no encontraron diferencias significativas en riesgo de fiebre entre AE y opioides, vinculando la fiebre más a inflamación placentaria.
Mecanismo Propuesto de la Fiebre Relacionada con la AE (FRAE)
El mecanismo subyacente a la FRAE no está completamente dilucidado, pero se postula una inflamación no infecciosa. Los anestésicos locales podrían modular la respuesta inmune, induciendo liberación de alarminas y activación de inflamasomas, lo que promueve citocinas proinflamatorias (ej. IL-6, TNF-α) asociadas a fiebre. Ensayos clínicos han identificado niveles elevados de estas citocinas en mujeres hipertermicas post-AE. Además, el uso de glucocorticoides antiinflamatorios ha demostrado reducir la incidencia de FRAE, respaldando la hipótesis inflamatoria.
Conclusión
La AE es un método seguro y efectivo para el alivio del dolor durante el parto. Su iniciación temprana no incrementa el riesgo de cesárea ni prolonga significativamente el trabajo de parto. El uso continuo de anestésicos locales en bajas concentraciones durante la segunda etapa no afecta adversamente los resultados maternos o neonatales. Sin embargo, la incidencia de fiebre intraparto es mayor en usuarias de AE, vinculada a mecanismos inflamatorios no infecciosos. Se requieren más investigaciones para clarificar esta relación y desarrollar estrategias preventivas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000646