Técnica novedosa de inyección salina para la reversión del bloqueo costoclavicular continuo
La anestesia regional se utiliza ampliamente para la analgesia postoperatoria debido a su capacidad de proporcionar un alivio del dolor prolongado. Sin embargo, uno de los desafíos asociados es la falta de métodos adecuados para revertir tempranamente el bloqueo antes de que finalice la duración de acción del anestésico local. Aunque la inyección salina se ha empleado para revertir bloqueos neuroaxiales centrales, existe evidencia limitada sobre su aplicación en bloqueos nerviosos periféricos, particularmente en el bloqueo costoclavicular. Este artículo presenta un caso clínico que demuestra la reversión exitosa de un bloqueo costoclavicular continuo mediante inyección salina, ofreciendo una solución potencial a este desafío clínico.
Caso clínico
Un paciente masculino de 75 años fue sometido a reparación del manguito rotador del hombro derecho bajo anestesia general. Postoperatoriamente, se administró un bloqueo costoclavicular continuo para analgesia. El procedimiento inició con monitorización estándar y la identificación ecográfica de la arteria y vena axilar, así como de los tres cordones del plexo braquial mediante una sonda lineal de 5-12 MHz. Se inyectaron 10 mL de ropivacaína al 0.375% utilizando la técnica en plano, de medial a lateral. Se insertó un catéter continuo (calibre 18, 51 mm; E-Cath, Pajunk, Alemania) entre el cordón lateral y la fascia sobre los cordones medial y posterior en el espacio costoclavicular, bajo guía ecográfica en tiempo real. La posición del catéter se confirmó con un volumen residual de 10 mL.
La anestesia general se mantuvo con desflurano y remifentanilo. En el postoperatorio, se inició analgesia perineural controlada por el paciente (PCA) con ropivacaína al 0.75% (70 mL), solución salina (240 mL) y epinefrina (1 mg). La PCA se infusionó continuamente a 6 mL/h, con dosis en bolo de 4 mL y un intervalo de bloqueo de 30 minutos. En la unidad de recuperación, el paciente presentó molestias por la inmovilidad del brazo derecho atribuida al bloqueo. Fue transferido a la sala general.
Aproximadamente 25 horas postoperatorias, el equipo de dolor agudo (APS) evaluó al paciente. Este reportó una puntuación de dolor de 0 en la escala visual analógica (EVA), sin requerir medicación de rescate ni bolos de PCA. Sin embargo, presentaba anestesia completa, con pérdida de propiocepción en los nervios mediano, cubital, radial y musculocutáneo, e incapacidad para mover el brazo o los dedos. El APS sospechó lesión nerviosa y trasladó al paciente para evaluación ecográfica. La imagen confirmó que el catéter no penetraba los cordones del plexo braquial, pero el extremo del catéter no era visible debido a edema postoperatorio. Se inyectaron 15 mL de solución salina en fracciones para evaluar la distribución y descartar inflamación nerviosa. El APS aseguró al paciente que la función motora se recuperaría tras suspender la PCA, sin signos de daño nervioso.
Al regresar a la sala general, el cirujano informó que el brazo del paciente había sido reposicionado y traccionado durante la cirugía. El APS realizó un examen neurológico para descartar lesión por tracción y ordenó suspender la PCA. Inmediatamente después, el paciente recuperó la movilidad de la mano y reportó dolor en el sitio quirúrgico (EVA 3-4), solicitando reiniciar la PCA. La función sensoriomotora se recuperó drásticamente, excepto por parestesias en el nervio radial superficial. El paciente rechazó un bolo adicional de anestésico local por molestias relacionadas con la paresia motora. El catéter de PCA se retiró al tercer día postoperatorio, sin complicaciones neurológicas en el seguimiento ambulatorio una semana después.
Discusión
La recuperación rápida de la función motora y sensorial (15 minutos tras la inyección de 15 mL de solución salina) sugiere un mecanismo de reversión del bloqueo. La inyección salina probablemente diluyó el anestésico local en el espacio costoclavicular, reduciendo su concentración. Este efecto dilucional podría haber aumentado el gradiente de concentración entre las membranas neuronales, permitiendo que la concentración intraneuronal del anestésico cayera por debajo del umbral necesario para bloquear la conducción nerviosa. Además, la solución salina podría haber alterado la concentración de sodio o el pH perineural, afectando la ionización del anestésico. El uso de ropivacaína al 0.2% en la PCA pudo facilitar una reducción rápida de la concentración intraneural.
Conclusión
Este caso demuestra el potencial de la inyección salina para revertir bloqueos nerviosos periféricos continuos, acelerando la recuperación funcional. Sin embargo, se requieren estudios adicionales para validar esta técnica y explorar su aplicabilidad en otros tipos de bloqueos. Este enfoque representa una solución novedosa para el manejo de bloqueos prolongados en anestesia regional, optimizando la recuperación postoperatoria. Futuras investigaciones deben confirmar estos hallazgos y elucidar los mecanismos subyacentes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001774