Taquicardia Auricular Incesante Originada en el Apéndice Auricular Izquierdo Epicárdico en una Niña de 12 Años: ¿Ablación o Escisión?
La taquicardia auricular (TA) originada en el apéndice auricular izquierdo (AAI) es una arritmia poco frecuente pero clínicamente relevante, especialmente en pacientes pediátricos. El AAI, un remanente del atrio izquierdo embrionario, presenta una anatomía compleja con paredes delgadas y una superficie interna trabeculada, lo que dificulta la ablación con catéter (AC). Este informe describe el manejo exitoso de una TA incesante en una niña de 12 años mediante la combinación de AC epicárdica y apendicectomía auricular izquierda quirúrgica (AAIQ), destacando los desafíos técnicos, los resultados clínicos y el seguimiento a largo plazo.
Presentación Clínica y Evaluación Inicial
La paciente, una niña de 12 años con peso de 46 kg y talla de 165 cm (superficie corporal de 1.45 m²), presentó un cuadro de 5 meses de palpitaciones refractarias a tratamiento farmacológico. El electrocardiograma (ECG) mostró una TA persistente con conducción variable (3:1 a 1:1) y frecuencia cardíaca máxima de 150 lpm. El ecocardiograma reveló un diámetro auricular izquierdo (DAI) aumentado (37 mm; valor normal <35 mm) y dimensiones ventriculares izquierdas normales (diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo [DTDVI] de 48 mm y diámetro telesistólico [DTSVI] de 30 mm), con fracción de eyección preservada (FEVI: 67%). Los análisis de laboratorio mostraron elevación del NT-proBNP (2586 pg/mL; normal <285 pg/mL), ALT (109 U/L; normal <75 U/L) y AST (43 U/L; normal <38 U/L), sugiriendo estrés cardíaco secundario. La morfología de la onda P en el ECG, caracterizada por negatividad en las derivaciones I y aVL y positividad en derivaciones inferiores y V1, localizó la arritmia en la aurícula izquierda.
Estudio Electrofisiológico e Intento de Ablación Endocárdica
Tras descartar causas reversibles y confirmar la ausencia de trombo en aurícula izquierda mediante ecocardiografía transesofágica, se realizó un estudio electrofisiológico. Se posicionaron catéteres estándar en el seno coronario, región del haz de His y pared anterolateral alta de la aurícula derecha. Se realizó una punción transeptal mediante la técnica de Brockenbrough modificada, con anticoagulación sistémica con heparina intravenosa. El mapeo de activación con el sistema Ensite Precision identificó una secuencia de activación distal a proximal en el seno coronario. El mapeo endocárdico mostró sitios de activación temprana en el tracto de salida del ventrículo derecho (112 ms) y el AAI (105 ms) respecto al inicio de la onda A en CS9-10.
Se intentó ablación con radiofrecuencia en múltiples sitios del ostium del AAI usando un catéter TactiCath Quartz (temperatura: 43°C, potencia: 17–25 W). Sin embargo, la taquicardia persistió, lo que motivó considerar un enfoque alternativo.
Ablación Epicárdica y Apendicectomía Quirúrgica
Ante el fracaso de la ablación endocárdica y el riesgo de perforación del AAI, se optó por ablación epicárdica. Bajo anestesia general con ventilación pulmonar selectiva, se accedió al pericardio izquierdo a través del cuarto espacio intercostal. El mapeo epicárdico identificó el sitio de activación más temprano (120 ms antes de CS9-10) en el ápice del lóbulo superior del AAI. La angiografía confirmó la proximidad de este sitio con la ubicación endocárdica previamente identificada.
Se realizó ablación con radiofrecuencia usando un catéter irrigado FlexAbility (temperatura: 43°C, flujo de irrigación: 30 mL/min, potencia: 30 W). La taquicardia se interrumpió a los 5 segundos, sin inducción posterior de arritmias. Posteriormente, se realizó la escisión quirúrgica del AAI, identificándose lesiones de ablación en su superficie epicárdica durante el examen macroscópico. El procedimiento duró 90 minutos sin complicaciones.
Resultados Postintervención y Seguimiento
A los 7 días, el ecocardiograma mostró reducción del DAI (29 mm), DTDVI (48 mm) y DTSVI (32 mm), con FEVI de 61%. Los marcadores bioquímicos se normalizaron (NT-proBNP: 133 pg/mL, ALT: 47 U/L, AST: 28 U/L). Tras 12 meses de seguimiento, la paciente permaneció asintomática y libre de arritmias.
Discusión
La anatomía compleja del AAI limita la eficacia de la ablación endocárdica debido al riesgo de perforación y lesiones incompletas. La ablación epicárdica, aunque útil, enfrenta limitaciones como el espacio pericárdico restringido y el efecto térmico del lavado salino. En este caso, la combinación de ablación epicárdica y AAIQ proporcionó una solución definitiva, eliminando el sustrato arrítmico y reduciendo el riesgo de recurrencia.
Los mecanismos de la TA en el AAI siguen siendo inciertos, aunque se postula la participación de automaticidad anormal y tejido de unión anisotrópico. Este enfoque resalta la importancia de estrategias individualizadas en pacientes pediátricos con arritmias complejas.
Conclusión
Este caso ilustra el manejo exitoso de una TA incesante originada en el AAI epicárdico de una paciente pediátrica. La combinación de ablación epicárdica y AAIQ demostró resultados óptimos a corto y largo plazo, subrayando su utilidad en escenarios desafiantes. Se requieren estudios adicionales para evaluar la seguridad y eficacia de este enfoque en cohortes más amplias.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001778