Stent arterial pulmonar para estenosis del tronco pulmonar tras trasplante de pulmón con desajuste de tamaño
El trasplante de pulmón es un procedimiento que salva vidas en pacientes con enfermedades pulmonares en etapa terminal. Sin embargo, su éxito depende de factores como la compatibilidad de tamaños entre el pulmón del donante y el receptor. Un desajuste en este aspecto puede generar complicaciones, como la estenosis del tronco pulmonar, que afecta gravemente la recuperación posquirúrgica. Este artículo describe un caso de estenosis del tronco pulmonar tras un trasplante de pulmón con desajuste de tamaño y su tratamiento mediante stents arteriales pulmonares.
Presentación del caso
Un varón de 57 años con fibrosis pulmonar de 4 años de evolución recibió un trasplante unilateral derecho de pulmón en marzo de 2018 mediante el Sistema de Respuesta de Trasplante de Órganos de China. El donante (175 cm, 80 kg) superaba ligeramente las dimensiones del receptor (172 cm, 72 kg). El procedimiento se realizó con soporte de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), retirada en el segundo día posoperatorio. La extubación traqueal ocurrió al tercer día.
Complicaciones posoperatorias
A las dos semanas, el paciente desarrolló disnea progresiva. Los estudios descartaron causas infecciosas mediante tomografía computarizada (TC) de tórax, broncoscopia y análisis de laboratorio. El ecocardiograma reveló hipertensión pulmonar moderada (52 mmHg). La angio-TC mostró estenosis en el tronco pulmonar derecho distal y un trombo en la arteria pulmonar izquierda inferior.
Evaluación diagnóstica
Tras dos semanas de anticoagulación con enoxaparina (6000 UI cada 12 h) sin mejoría, se realizó cateterismo cardíaco derecho y angiografía pulmonar, confirmando estenosis grave (>90%) del tronco pulmonar derecho. Las arterias pulmonares del lóbulo medio e inferior derecho no se visualizaban adecuadamente.
Estrategia terapéutica
Inicialmente se intentó dilatación con balón serial, pero hubo retracción elástica e hipoxemia persistente (SatO₂ <90%), requiriendo reintubación y ECMO. Tres días después, la angiografía confirmó estenosis crítica. Se realizó dilatación con balón (Aviator 6.0 × 20.0 mm, 14 atm) seguida de implantación secuencial de dos stents (Palmaz Blue 7.0 × 18.0 mm, 18 atm; Palmaz Genesis 8.0 × 24.0 mm, 20 atm). Un stent se ubicó en el tronco pulmonar y otro abarcó el área estenótica.
Resultados
La angiografía posintervención mostró estenosis residual <25%. La presión arterial pulmonar derecha disminuyó de 70/24 a 35/16 mmHg, estabilizándose en 55/20 mmHg. La saturación de oxígeno mejoró inmediatamente, permitiendo la extubación en quirófano y retiro de ECMO al tercer día. La angio-TC de seguimiento confirmó la posición adecuada de los stents sin reestenosis. El paciente recuperó una función pulmonar satisfactoria y mantiene seguimiento ambulatorio.
Discusión
Este caso ilustra los riesgos del desajuste de tamaño en trasplantes pulmonares. Aunque técnicas como el ajuste quirúrgico del pulmón o el trasplante lobar pueden mitigar discrepancias, conllevan riesgo de complicaciones vasculares. La resección del lóbulo medio derecho para mejorar la compatibilidad anatómica probablemente contribuyó a la torsión del tronco pulmonar, generando estenosis.
El enfoque diagnóstico multimodal (ecocardiografía, angio-TC y cateterismo) fue clave para identificar la etiología. La implantación de stents mostró efectividad, aunque el manejo requirió soporte avanzado con ECMO para garantizar la estabilidad hemodinámica durante el procedimiento.
Papel de la ECMO
La ECMO resultó fundamental en el soporte perioperatorio, tanto durante el trasplante inicial como en el manejo de la estenosis. Su uso permitió mantener la oxigenación durante las intervenciones vasculares complejas.
Conclusión
La estenosis del tronco pulmonar es una complicación infrecuente pero grave tras trasplantes con desajuste de tamaño. Este caso resalta la importancia de la compatibilidad donante-receptor, los riesgos de las técnicas de adaptación pulmonar y la utilidad de los stents en combinación con soporte circulatorio avanzado. El enfoque multidisciplinario fue determinante para el desenlace exitoso.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000209