Soporte Respiratorio No Invasivo en Pacientes con Neumonía por Coronavirus Novel: Eficacia Clínica y Reducción del Riesgo de Transmisión de Infección
La aparición de la enfermedad por coronavirus novel (COVID-19) en Wuhan, China, en diciembre de 2019, ha generado desafíos significativos para los sistemas de salud globales. Un porcentaje considerable de pacientes, aproximadamente entre el 15% y el 30%, desarrolla síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) en un período breve, requiriendo soporte respiratorio urgente. Los sistemas de soporte respiratorio no invasivo, como las terapias convencionales de oxígeno, la ventilación no invasiva con presión positiva (VNIPP) y la cánula nasal de alto flujo (CNAF), se han empleado ampliamente para aliviar síntomas respiratorios y mejorar los desenlaces clínicos. Sin embargo, la eficacia y seguridad de estos métodos siguen siendo inciertas, y su potencial para aumentar la dispersión de aerosoles y la transmisión de la enfermedad resulta especialmente controvertido. Este artículo analiza exhaustivamente la eficacia clínica de la VNIPP y la CNAF en el tratamiento de la neumonía por COVID-19, junto con las medidas para reducir el riesgo de transmisión infecciosa.
Eficacia Clínica de la Ventilación No Invasiva con Presión Positiva (VNIPP)
La VNIPP ha sido fundamental en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda, especialmente al reducir la necesidad de intubación traqueal. Esta reducción podría disminuir teóricamente el riesgo de transmisión de infecciones al personal sanitario durante procedimientos invasivos. Un estudio epidemiológico retrospectivo de 99 pacientes con neumonía por COVID-19 en China mostró que la VNIPP es el método de ventilación mecánica más utilizado en casos de insuficiencia respiratoria aguda, con tasas de uso del 13% para ventilación no invasiva y del 4% para ventilación invasiva. No obstante, se requieren más estudios para confirmar su eficacia.
Investigaciones previas sobre la VNIPP en el síndrome respiratorio agudo grave (SARS) han arrojado resultados dispares. La mayoría son análisis retrospectivos unicéntricos con muestras pequeñas en China, que indican una tasa de fracaso de la VNIPP del 20% al 40%. Por ejemplo, un estudio de Cheung et al. con 20 pacientes de SARS en Hong Kong demostró que la VNIPP evitó la intubación en el 70% de los casos y redujo la estancia en la UCI. Datos limitados sobre la VNIPP en el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) sugieren una tasa de fracaso mayor (60-70%), atribuida a lesiones pulmonares y extrapulmonares más graves.
La evidencia actual y las guías clínicas no recomiendan la VNIPP como tratamiento de primera línea en insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda o enfermedades virales pandémicas. Por ello, no debe ser el tratamiento principal en pacientes con COVID-19. Sin embargo, en casos seleccionados de insuficiencia respiratoria hipoxémica leve-moderada (PaO2/FiO2 >200 mmHg), especialmente en entornos con recursos limitados, puede intentarse por períodos breves (1-2 horas). Se recomienda intubación inmediata si no hay mejoría. Identificar factores de riesgo de fracaso, como shock, acidosis metabólica o fallo multiorgánico, mejora la seguridad. La VNIPP debe evitarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica, trastornos de conciencia o problemas de drenaje de secreciones.
Dispersión de Aerosoles y Riesgo de Transmisión con VNIPP
El uso de VNIPP puede aumentar la dispersión de aerosoles. Experimentos in vitro indican que la VNIPP dispersa aerosoles exhalados hasta 1 metro del paciente, con mayor dispersión ante fugas de aire o alta presión inspiratoria. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la VNIPP una fuente relevante de transmisión por aerosoles. Sin embargo, estudios clínicos durante el SARS no demostraron un aumento claro del riesgo para el personal sanitario. Las mascarillas de VNIPP podrían incluso reducir la exhalación de aerosoles al toser o hablar. Evidencias recientes sugieren que la VNIPP tiene bajo riesgo de transmisión aérea si la interfaz está bien ajustada. Por ello, es crucial mantener controles ambientales estrictos y monitorear los riesgos de infección.
Eficacia Clínica de la Cánula Nasal de Alto Flujo (CNAF)
La CNAF, un soporte respiratorio relativamente nuevo, proporciona flujos de hasta 60-80 L/min y FiO2 ajustable. Los datos sobre su uso en SARS, MERS o COVID-19 son escasos, pero en pacientes con insuficiencia hipoxémica no infecciosa, reduce la tasa de intubación y mortalidad comparada con la oxigenoterapia convencional. Así, puede considerarse en COVID-19 cuando la hipoxemia no responde a oxigenoterapia estándar, existe intolerancia a la VNIPP, o en casos específicos como hipoxemia leve-moderada (100 mmHg ≤ PaO2/FiO2 <300 mmHg), sin indicación de intubación urgente y signos vitales estables. Debe evitarse en pacientes con inestabilidad hemodinámica o alteración de la conciencia. La respuesta debe evaluarse en 1-2 horas: si persisten frecuencia respiratoria >30/min, SpO2 <88-90%, respiración paradójica, pH <7.35 o PaCO2 >45 mmHg, se debe cambiar a ventilación invasiva.
Control de Infecciones Nosocomiales durante la Terapia con CNAF
Para mitigar riesgos, se recomienda: 1) Usar componentes desechables (tapones nasales y tubuladuras); 2) Instruir al paciente para respirar con la boca cerrada y usar mascarilla quirúrgica; 3) Eliminar condensación en el circuito para evitar aerosoles por flujo alto o acumulación de agua. Estudios recientes indican que la dispersión de gases exhalados durante la CNAF es limitada, pero conexiones sueltas entre la cánula y los tapones nasales pueden aumentar la dispersión (de 172 a 620 mm). Por tanto, un ajuste correcto del equipo es esencial.
Conclusión
Los sistemas no invasivos, como VNIPP y CNAF, son cruciales en el manejo de la insuficiencia respiratoria aguda por COVID-19. La VNIPP podría reducir la necesidad de intubación, pero su relación con la dispersión de aerosoles requiere más investigación. La CNAF es una alternativa prometedora en hipoxemia leve-moderada, aunque su uso exige supervisión estricta. Medidas como equipos de protección personal, salas de presión negativa y mantenimiento adecuado del equipo son esenciales para minimizar infecciones nosocomiales. La optimización de estas terapias durante la pandemia dependerá de investigación continua y adherencia a protocolos clínicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000761