Soporte Respiratorio No Invasivo en el Fracaso Respiratorio Agudo por COVID-19

La pandemia global causada por el coronavirus SARS-CoV-2 ha impulsado la adaptación rápida de estrategias de soporte respiratorio para manejar el fracaso respiratorio agudo (FRA), manifestación clave de la neumonía grave por COVID-19. Las terapias no invasivas (SRNA), como la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), la ventilación con presión positiva bifásica (BiPAP) y la oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal (OAFCN), se han consolidado como herramientas críticas para evitar la ventilación mecánica invasiva (VMI), asegurando la seguridad del personal sanitario y optimizando los resultados clínicos. Este artículo sintetiza la evidencia actual y experiencias clínicas sobre la aplicación, eficacia y seguridad de los SRNA en el FRA asociado a COVID-19.

Directrices y Consideraciones Teóricas

Las guías de la Sociedad Respiratoria Europea y la Sociedad Torácica Americana recomiendan el uso de SRNA para prevenir la intubación en el FRA hipoxémico. No obstante, inicialmente surgieron debates sobre dos riesgos: la aerosolización viral durante la administración de SRNA y el retraso en la intubación si estos fracasaban. Estudios experimentales recientes indican que los dispositivos de SRNA no generan bioaerosoles de manera inherente, pero pueden dispersar gotas respiratorias a mayor distancia. Esto ha reducido las preocupaciones sobre seguridad, especialmente al combinarse con medidas rigurosas de control de infecciones.

Un aspecto crítico es el riesgo de lesión pulmonar autoinfligida (LPAI) por esfuerzo inspiratorio excesivo en pacientes con hipoxemia grave. Datos observacionales sugieren que la VMI precoz podría empeorar los resultados, con un estudio que reporta un aumento del 23% en la mortalidad a 60 días comparado con la intubación tardía. Estos hallazgos resaltan la necesidad de equilibrar los beneficios de los SRNA frente a los riesgos de LPAI y demora en la intervención.

Experiencia Clínica con SRNA en COVID-19

Resultados de CPAP y BiPAP

Una revisión de 24 estudios con 2.159 pacientes mostró que CPAP y BiPAP evitaron la intubación en el 55% y 59% de los casos, respectivamente. Las tasas de éxito variaron según selección de pacientes, gravedad de la enfermedad y protocolos institucionales. Destaca que la tasa media de infección en personal sanitario fue del 5%, inferior al 12% reportado en Nueva York durante la primera ola. Solo dos estudios utilizaron habitaciones de presión negativa, sugiriendo que las precauciones estándar (filtros virales, equipo de protección adecuado) son suficientes para administrar SRNA con seguridad.

Utilización y Parámetros de Dispositivos

CPAP: Aplicada mediante casco o mascarilla, con presiones de 10–15 cmH₂O. Los cascos fueron preferidos por minimizar fugas y permitir niveles altos de presión positiva al final de la espiración (PEEP), facilitando el reclutamiento alveolar. Estudios con casco reportaron mejorías ≥15% en SpO₂ en la primera hora en pacientes respondedores.
BiPAP: Reservado para hipercápnicos o fracaso de CPAP. Los ajustes incluyeron PEEP de 6–12 cmH₂O y presión inspiratoria ajustada para alcanzar volúmenes corrientes de 4–6 mL/kg de peso ideal. Dos estudios especificaron presiones medias de 17,3/9,5 cmH₂O y 12/6 cmH₂O.
OAFCN: Aunque no fue foco de esta revisión, se empleó como puente o complemento a CPAP/BiPAP en pacientes con hipoxemia moderada (relación PaO₂/FiO₂ 100–300 mmHg).

Ventajas del CPAP con Casco

Los cascos demostraron superioridad en el manejo de COVID-19 debido a:

Seguridad mejorada: Menor dispersión de aerosoles vs. mascarillas.
Tolerancia a PEEP elevada: Niveles de hasta 15 cmH₂O sin barotrauma significativo.
Reclutamiento efectivo: Correlación entre mejorías en SpO₂ y reclutabilidad pulmonar.

Toma de Decisiones Clínicas: Inicio, Monitorización y Retirada de SRNA

Indicaciones para Iniciar CPAP

Hipoxemia: Relación PaO₂/FiO₂ <200 mmHg o PaO₂ <60 mmHg con oxigenoterapia convencional.
Distrés respiratorio: Frecuencia respiratoria (FR) >30/min o uso de músculos accesorios.
Grupos de riesgo: Obesidad (IMC >30 kg/m²) o comorbilidades que predisponen a deterioro rápido.

Criterios para BiPAP

Fracaso de CPAP: Hipoxemia persistente (PaO₂/FiO₂ <100 mmHg) o acidosis respiratoria (pH <7,35).
Hipercápnia: PaCO₂ >45 mmHg, común en EPOC o síndrome de hipoventilación por obesidad.
Ajustes individualizados: Presión inspiratoria limitada para volúmenes corrientes de 6–8 mL/kg, previniendo LPAI.

Monitorización y Escalada

Evaluaciones horarias: SpO₂, FR y esfuerzo respiratorio. Mejoría del 15–30% en PaO₂/FiO₂ en 1–2 horas predice éxito.
Escalada a VMI: Necesaria ante deterioro de hipoxemia (PaO₂/FiO₂ <80 mmHg), inestabilidad hemodinámica o alteración del estado mental.

Protocolos de Retirada

CPAP: Reducir PEEP a 5–6 cmH₂O manteniendo FiO₂ <50%. Pacientes con SpO₂ >94% en mascarilla Venturi (FiO₂ ≤40%) durante 24 horas son candidatos a suspensión.
BiPAP: Disminuir progresivamente la presión inspiratoria, vigilando hipercápnia o taquipnea.

Mitigación de Riesgos: LPAI y Transmisión por Aerosoles

Prevención de Lesión Pulmonar Autoinfligida

Aunque los SRNA reducen el esfuerzo inspiratorio, volúmenes corrientes >8 mL/kg durante BiPAP podrían contribuir a LPAI. Tres estudios identificaron el volumen corriente como predictor de fracaso de SRNA, aunque faltan datos específicos en COVID-19. Se recomiendan protocolos de «SRNA protector», limitando volúmenes a 4–6 mL/kg.

Medidas de Control de Infecciones

Filtros virales: Esenciales en puertos espiratorios de circuitos de CPAP/BiPAP.
Cascos: Preferidos en entornos sin presión negativa.
EPI: Respiradores N95, protectores faciales y batas para todo el personal en contacto cercano.

Preguntas sin Resolver y Futuras Direcciones

A pesar de resultados prometedores, la heterogeneidad en diseños limita conclusiones definitivas. Vacíos clave incluyen:

Niveles óptimos de PEEP: Equilibrio entre reclutamiento y seguridad hemodinámica.
Momento de intubación: Riesgos de VMI temprana vs. complicaciones de intervención tardía.
Resultados a largo plazo: Impacto en mortalidad a 90 días o función pulmonar posrecuperación.

Se necesitan ensayos prospectivos que estandaricen ajustes, criterios de escalada y monitorización. Además, comparar CPAP con casco vs. OAFCN en hipoxemia moderada podría optimizar la selección de pacientes.

Conclusión

El soporte respiratorio no invasivo es fundamental en el manejo del FRA por COVID-19, evitando la intubación en más de la mitad de los casos y manteniendo la seguridad del personal sanitario. El CPAP con casco destaca por su eficacia en oxigenación y mitigación de aerosoles. Los clínicos deben individualizar ajustes, vigilar la LPAI y escalar a VMI cuando sea necesario. Investigación continua optimizará la integración de los SRNA en algoritmos de manejo respiratorio.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001832