Sepsis Neonatal: Dentro y Más Allá de China
La sepsis neonatal sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad en recién nacidos a nivel global, con características epidemiológicas y clínicas variables entre regiones. Este artículo revisa de manera integral la sepsis neonatal, enfocándose en su epidemiología, perfiles patógenos, enfoques diagnósticos y estrategias terapéuticas, con énfasis en el contexto de China en comparación con países industrializados y no industrializados.
Introducción
La sepsis neonatal es una condición crítica que puede llevar a complicaciones graves y muerte sin un diagnóstico y tratamiento oportunos. La incidencia global se estima en 2202 casos por 100.000 nacidos vivos, con tasas de mortalidad entre 11% y 19%. En China, la incidencia reportada es de 25,6 por 1000 nacidos vivos, con una tendencia decreciente en mortalidad de 0,4 a 0,1 por 1000 entre 1996 y 2015. No obstante, persisten disparidades significativas en las tasas de mortalidad entre regiones chinas.
La sepsis neonatal se clasifica en sepsis de inicio temprano (EOS) y sepsis de inicio tardío (LOS) según el momento de la infección. La EOS ocurre típicamente en los primeros 3 a 6 días de vida, mientras que la LOS se presenta después de 4 a 7 días y puede extenderse hasta los primeros 3 meses. Los patógenos responsables pueden adquirirse por infección intrauterina, microbiota materna durante el parto o exposición posnatal a entornos hospitalarios o comunitarios.
Sepsis Neonatal de Inicio Temprano (EOS)
Incidencia y Perfiles Patógenos
En países industrializados como Estados Unidos, la incidencia de EOS se ha mantenido estable en 0,8 casos por 1000 nacidos vivos en las últimas dos décadas. Streptococcus del grupo B (SGB) y Escherichia coli son los patógenos predominantes, representando 36% y 25% de los casos, respectivamente. Sin embargo, se ha observado una reducción en EOS asociada a SGB y un aumento en casos por E. coli.
En contraste, en países como Reino Unido y Países Bajos, la incidencia de EOS por SGB se ha estabilizado o incrementado levemente. Estas variaciones podrían atribuirse a diferencias en estructuras poblacionales, emergencia de nuevos clones de SGB y criterios diagnósticos modificados.
En países no industrializados, la incidencia de EOS por SGB es menos clara debido a limitaciones metodológicas y dificultades en la definición de denominadores poblacionales. Estudios en Asia muestran un descenso en la incidencia global y específica de EOS entre 2005 y 2009, con una reducción paralela en tasas de letalidad.
En China, la incidencia de EOS en prematuros <34 semanas fue de 9,7 casos por 1000 nacidos vivos. Los patógenos principales fueron bacterias gramnegativas (BGN) como E. coli (20,3%) y estafilococos coagulasa-negativos (ECN) (16,5%), siendo el SGB poco común (2,5%). La tasa de letalidad por EOS en China fue del 19%.
Profilaxis Antibiótica Intraparto (IAP)
En Estados Unidos, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda cribado universal materno para SGB entre las semanas 36 y 38 de gestación y profilaxis intraparto (IAP) en mujeres colonizadas, reduciendo significativamente la incidencia de EOS por SGB.
En Europa, se utiliza un enfoque estratificado basado en riesgo en lugar del cribado universal. A pesar de las guías de IAP, países como Reino Unido y Países Bajos han reportado incrementos leves en EOS por SGB.
En China, no existen guías estandarizadas para cribado materno de SGB ni prevención de enfermedad neonatal por este patógeno. Algunos hospitales siguen estrategias basadas en riesgo, mientras otros adoptan cribado universal. La tasa de colonización materna por SGB en China varía entre 5,7% y 14,5%, y la incidencia de enfermedad invasiva por SGB en menores de 3 meses se estima en 0,31 casos por 1000 nacidos vivos. La mayoría de los casos ocurren en neonatos a término, y solo 13,2% de las madres de casos positivos recibieron cribado durante el embarazo.
Sepsis Neonatal de Inicio Tardío (LOS)
Transmisión Materna Postparto de SGB
La LOS representa un tercio de los casos de sepsis neonatal por SGB, con mayor tasa de letalidad que la EOS (7,7% vs. 5,2%). La transmisión materna posparto es una fuente importante de LOS por SGB. Estudios muestran que neonatos de madres colonizadas que recibieron IAP tienen menor probabilidad de colonización al alta, pero pueden colonizarse posteriormente, subrayando la necesidad de vigilancia continua.
Bacterias Gramnegativas y LOS Neonatal Grave
Las BGN se asocian con manifestaciones clínicas más graves de LOS, incluyendo meningitis, y presentan mayor mortalidad, especialmente en prematuros de muy bajo peso (MBP). E. coli es la causa más común de meningitis bacteriana en prematuros y la segunda en neonatos a término en Reino Unido. En Francia, la meningitis por E. coli es siete veces más frecuente en prematuros, con una mediana de edad al diagnóstico de 14 días.
Perfiles Patógenos de LOS Adquirida en la Comunidad y el Hospital
Los perfiles de patógenos difieren significativamente entre LOS comunitaria y hospitalaria. En Suiza, SGB y E. coli predominan en LOS comunitaria, mientras ECN, Staphylococcus aureus y otras BGN son más comunes en LOS hospitalaria.
En países en desarrollo, la carga de infecciones neonatales es altamente variable debido a la falta de registros y sistemas de vigilancia. En el sur y sureste de Asia, Salmonella enterica serotipo Typhi, Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae son patógenos aislados frecuentemente, reflejando la ausencia de vacunación a gran escala.
Sepsis Neonatal Viral
Los virus son patógenos comunes pero subestimados en sepsis neonatal. Un estudio poblacional en el sur de Asia mostró una incidencia media de infecciones virales de 10,1 por 1000 nacidos vivos, con el virus respiratorio sincitial (VRS) como principal patógeno.
Virus del Herpes Simple (VHS)
El VHS puede causar infecciones graves en neonatos, con una frecuencia del 0,4% entre infantes evaluados. La mayoría de casos ocurre en las primeras cuatro semanas de vida, y la administración inmediata de aciclovir es crítica.
Enterovirus
Los enterovirus son reconocidos cada vez más como causas de meningitis, enfermedad similar a sepsis y fiebre sin foco en neonatos. En China, la infección por enterovirus es común en neonatos febriles, con resultados positivos de PCR en 99,2% de muestras fecales y 44,3% de líquido cefalorraquídeo (LCR).
Evaluación Infecciosa en Sepsis Neonatal
Una evaluación infecciosa rápida y adecuada es esencial para el diagnóstico oportuno. Los hemocultivos siguen siendo el estándar para diagnosticar bacteriemia, recomendándose 1-2 mL de sangre para un rendimiento óptimo. En neonatos estables, deben recolectarse muestras de orina y LCR.
Marcadores biológicos como procalcitonina (PCT), proteína C reactiva (PCR), conteo de leucocitos y conteo absoluto de neutrófilos (CAN) no son específicos para infección bacteriana, pero apoyan el diagnóstico. El Lab-score, basado en niveles de PCT, PCR y resultados de tira reactiva urinaria, ha mostrado alta predictividad para infecciones urinarias.
La punción lumbar (PL) está indicada en neonatos febriles jóvenes si se sospecha sepsis. El examen directo de LCR bajo microscopio es crucial para determinar el tipo bacteriano y guiar terapia antibiótica empírica.
Tratamiento Empírico de la Sepsis Neonatal
El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse ante sospecha de sepsis. La combinación de amoxicilina/ampicilina con gentamicina es comúnmente recomendada para EOS. Si se confirma SGB, debe continuarse amoxicilina/ampicilina y suspender gentamicina tras 48 horas para evitar toxicidad.
En LOS hospitalaria, se recomienda vancomicina por la prevalencia de ECN resistentes a meticilina. En infecciones por BGN, se prefieren aminoglucósidos, escalando a cefalosporinas de tercera generación o carbapenémicos según epidemiología local y presentación clínica.
La duración del tratamiento debe guiarse por resultados de cultivos y respuesta clínica. La terapia debe suspenderse si los cultivos son estériles, y marcadores biológicos inespecíficos no justifican uso prolongado de antibióticos.
Resistencia Antimicrobiana
El uso excesivo e inadecuado de antibióticos ha favorecido la emergencia de bacterias multirresistentes, especialmente enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE), en sepsis neonatal en China. Las tasas de resistencia a cefalosporinas de tercera generación y carbapenémicos son alarmantemente altas, complicando el tratamiento empírico y las estrategias antibióticas secundarias.
Tratamiento de Soporte en Sepsis Neonatal
El soporte incluye carga de volumen y vasopresores en choque séptico. Sin embargo, debe evitarse la sobrecarga de volumen para prevenir edema cerebral o pulmonar. Las inmunoglobulinas intravenosas (IgIV) no han demostrado eficacia en reducir episodios de sepsis ni mejorar resultados.
Conclusiones
La epidemiología y los perfiles patógenos de la sepsis neonatal varían significativamente entre países, requiriendo enfoques adaptados para diagnóstico y tratamiento. En China, la alta resistencia antimicrobiana representa un desafío crítico, subrayando la necesidad de vigilancia continua y manejo adecuado de antibióticos. El diagnóstico precoz, la terapia empírica adecuada y la suspensión oportuna de antibióticos en infecciones no bacterianas son cruciales para optimizar la salud neonatal.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000935