Selección de estrategias quirúrgicas para la enfermedad de Paget vulvar
La enfermedad de Paget vulvar (EPV) es un adenocarcinoma intraepitelial poco común que afecta principalmente a personas mayores, generalmente entre 50 y 80 años. Representa del 1% al 2% de las neoplasias malignas vulvares y se caracteriza por prurito crónico, dolor vulvar y eritema. La enfermedad suele presentar un «efecto de glaseado de pastel» en la piel, lo que facilita su diagnóstico erróneo como eccema. Debido a su naturaleza asintomática en etapas tempranas, el tratamiento suele retrasarse más de dos años, lo que conlleva altas tasas de recurrencia y fracaso terapéutico. La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección para la EPV localizada, pero los márgenes poco definidos, las lesiones satélites y la expansión subclínica dificultan la planificación quirúrgica.
Este estudio evaluó la efectividad de dos estrategias quirúrgicas: resección ampliada y resección paliativa. La resección ampliada implica una escisión amplia con márgenes mayores a 2 cm del borde tumoral, acompañada de linfadenectomía inguinal en casos metastásicos. La resección paliativa preserva tejido sano con márgenes menores a 2 cm, sin biopsias múltiples intraoperatorias ni disección extensa de ganglios linfáticos. Se siguió a 54 pacientes diagnosticadas con EPV entre enero de 2010 y septiembre de 2018, comparando tasas de recurrencia, mortalidad, complicaciones y calidad de vida (CV).
Antecedentes y desafíos clínicos
La EPV es difícil de manejar por sus márgenes imprecisos y lesiones satélites. Su extensión subclínica complica la definición de márgenes quirúrgicos. Enfoques tradicionales, como la escisión local amplia, se asocian con alta recurrencia, incluso con márgenes negativos. La microcirugía de Morse ha mostrado reducir recurrencias, pero su eficacia sigue en debate. Este estudio buscó evidencia en condiciones reales sobre los resultados de ambas estrategias, enfocándose en pacientes mayores con comorbilidades.
Diseño y metodología
El estudio adoptó un enfoque de investigación en condiciones reales, sin restricciones artificiales en criterios de inclusión o tratamientos. Fue aprobado por el Comité Ético del Hospital West China de la Universidad de Sichuan. Se dividió a 54 pacientes en dos grupos: 25 con resección ampliada y 29 con resección paliativa. Los criterios para resección ampliada incluyeron márgenes mayores a 2 cm, linfadenectomía inguinal si había metástasis y márgenes patológicos negativos. La resección paliativa incluyó márgenes menores a 2 cm, sin biopsias intraoperatorias múltiples o márgenes positivos tras resecciones repetidas.
Resultados quirúrgicos y tasas de recurrencia
No hubo diferencias significativas en mortalidad, supervivencia o recurrencia entre ambos grupos. Esto sugiere que la resección paliativa, menos invasiva, podría ser igualmente efectiva. El número mediano de biopsias intraoperatorias fue 2 en resección ampliada versus 1 en paliativa. El tiempo quirúrgico promedio fue 3,0 horas para resección ampliada y 1,5 horas para paliativa. Además, la resección paliativa presentó menores costos, menor necesidad de injertos cutáneos y estancias hospitalarias más cortas. La contractura cicatricial postoperatoria también fue menos frecuente en este grupo.
Evaluación de la calidad de vida
Se utilizó el Cuestionario de Calidad de Vida de la EORTC (QLQ-C30) para evaluar función física, emocional, cognitiva y síntomas como fatiga o dolor. En pacientes de 50–69 años, la resección paliativa mostró mejores puntuaciones en fatiga, dolor, apetito y situación financiera. En mayores de 70 años, la resección ampliada redujo náuseas y vómitos, sugiriendo beneficios en este grupo. Globalmente, la resección paliativa mejoró la CV en pacientes jóvenes, mientras la ampliada fue más adecuada para mayores.
Factores pronósticos y recomendaciones
Un cuestionario pronóstico de EPV evaluó dolor, prurito, micción, actividades diarias y CV global. No hubo diferencias significativas entre grupos, respaldando la efectividad de la resección paliativa en menores de 70 años. El estudio concluyó que la resección paliativa es viable en pacientes <70 años, reduciendo complejidad quirúrgica y mejorando CV. En mayores, la resección ampliada podría ser preferible por su capacidad para abordar enfermedad extensa.
Discusión e implicaciones
Los hallazgos cuestionan la necesidad tradicional de resección ampliada para lograr márgenes negativos. La resección paliativa ofrece una alternativa menos invasiva que preserva tejido y mejora la CV en jóvenes. El estudio subraya la importancia de investigar en condiciones reales, especialmente en pacientes mayores con comorbilidades.
Las limitaciones incluyen su diseño retrospectivo y muestra pequeña. Sin embargo, ofrece guía valiosa para seleccionar estrategias quirúrgicas, equilibrando resección tumoral con preservación de CV. Futuras investigaciones deberían enfocarse en estudios prospectivos y combinaciones con quimiorradiación.
En conclusión, la resección paliativa es segura y efectiva para EPV, especialmente en pacientes <70 años, reduciendo complejidad y mejorando CV sin comprometer supervivencia. En mayores, la resección ampliada puede ser más apropiada. Estos hallazgos destacan la necesidad de estrategias individualizadas según edad y características de la enfermedad.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001803