Seguridad y eficacia de plantillas de perforación tridimensionales personalizadas para laminoplastia de expansión tipo puerta abierta
La laminoplastia de expansión tipo puerta abierta (EOLP, por sus siglas en inglés) es una técnica quirúrgica ampliamente utilizada para tratar la mielopatía cervical multinivel causada por espondilosis cervical, osificación del ligamento longitudinal posterior y estenosis espinal. Aunque efectiva, la EOLP tradicional conlleva riesgos de complicaciones, como fracturas completas desplazadas en el lado de la bisagra de la lámina y recierre laminar, que pueden provocar deterioro neurológico. Estudios previos han explorado modificaciones para reducir estos riesgos, como el uso de miniplacas en lugar de suturas para fijar la lámina. Sin embargo, incluso con estos avances, la incidencia de fracturas completas en el lado de la bisagra sigue siendo alta, reportada en aproximadamente 56,8%. La posición precisa de la ranura durante la laminoplastia se ha identificado como un factor crítico para minimizar las fracturas. Este estudio evalúa la seguridad y eficacia de plantillas de perforación tridimensionales (3D) personalizadas para guiar la colocación de la ranura en la EOLP, con el objetivo de reducir complicaciones y mejorar los resultados quirúrgicos.
Metodología
Cohorte de pacientes y diseño del estudio
Se realizó una revisión retrospectiva de 22 pacientes (13 hombres, 9 mujeres; edad media 57,1 años) sometidos a EOLP de C3 a C7 utilizando plantillas de perforación 3D personalizadas en el Hospital de China Occidental entre julio de 2016 y febrero de 2018. Todos los procedimientos fueron aprobados por el comité de ética institucional, y se obtuvo consentimiento informado.
Diseño y fabricación de las plantillas
Se reconstruyeron tomografías computarizadas (TC) preoperatorias de la columna cervical usando el software Mimics 17.0 (Materialise, Bélgica). Se simularon digitalmente dos trayectorias de corte en la unión de la lámina y la masa lateral en los lados abierto y de bisagra. Se creó un modelo 3D de la superficie laminar para diseñar una plantilla personalizada, incorporando canales correspondientes a las trayectorias planificadas. El diseño final se fabricó mediante estereolitografía con resina de acrilato (Beijing AK Medical Co., Ltd.). Tras esterilización con óxido de etileno, las plantillas se almacenaron en envases estériles hasta su uso quirúrgico.
Técnica quirúrgica
Durante la cirugía, se expuso la lámina mediante un abordaje posterior. La plantilla 3D se posicionó firmemente en cada lámina de C3 a C7. En el lado abierto, se utilizó una fresa guiada por el canal de la plantilla para crear una ranura de espesor completo. En el lado de bisagra, se realizó una ranura de espesor parcial, preservando la capa cortical interna para mantener una fractura en «tallo verde». La lámina se elevó suavemente, y se liberaron las adherencias entre la duramadre y el ligamento amarillo. La descompresión se confirmó visualmente, y se fijó una miniplaca Centerpiece (Medtronic Sofamor Danek) para estabilizar la lámina expandida.
Evaluación clínica y radiográfica
Los resultados clínicos se evaluaron preoperatoriamente y a 1 semana, 3, 6 y 12 meses postoperatorios. La función neurológica se midió mediante la escala de la Asociación Japonesa de Ortopedia (JOA), y el dolor cervical con la escala visual analógica (EVA). Se registraron complicaciones como infección, fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR), síntomas axiales y parálisis de C5.
Los parámetros radiográficos incluyeron:
- Diámetro anteroposterior del canal vertebral
- Relación de Pavlov (diámetro del canal vertebral/cuerpo vertebral)
- Ángulo de Cobb C2–C7 (alineación sagital)
- Rango de movimiento (ROM) C2–C7
Las TC postoperatorias a 1 semana clasificaron las fracturas del lado de bisagra como incompletas (tallo verde) o completas. El recierre laminar se definió como una reducción ≥10% en la relación de Pavlov durante el seguimiento.
Resultados
Resultados quirúrgicos
Se operaron 110 láminas (C3–C7 en 22 pacientes). El tiempo quirúrgico promedio fue 130,10 ± 11,83 minutos, con pérdida sanguínea de 225,40 ± 92,69 mL. No hubo complicaciones intraoperatorias relacionadas con las plantillas.
Mejoras clínicas
Se observaron mejoras significativas:
- Puntuación JOA: aumentó de 8,55 ± 2,10 preoperatorio a 14,32 ± 1,29 a 12 meses (P <0,0001).
- Puntuación EVA: disminuyó de 5,74 ± 1,08 a 2,82 ± 0,79 (P <0,0001).
Complicaciones
- Tres pacientes presentaron síntomas axiales (dolor cervical/hombro), resueltos con terapia física en 1 mes.
- Un caso de fuga de LCR manejado con drenaje.
- Un caso de parálisis transitoria de C5 resuelta espontáneamente.
- No hubo infecciones ni recierre laminar.
Resultados radiográficos
- Diámetro del canal vertebral: aumentó de 10,82 ± 2,50 mm a 17,09 ± 3,07 mm (P <0,0001).
- Relación de Pavlov: mejoró de 0,44 ± 0,11 a 0,89 ± 0,15 (P <0,0001).
- Ángulo de Cobb C2–C7: disminuyó de 19,21° ± 5,71° a 14,88° ± 4,40° (P = 0,0142).
- ROM C2–C7: reducido de 48,48° ± 12,45° a 39,86° ± 13,97° (P = 0,0129).
Fracturas del lado de bisagra
De 110 ranuras, 16 (14,5%) mostraron fracturas completas. La distribución por niveles fue uniforme (C3:3; C4:2; C5:3; C6:4; C7:4; P =0,9061). Todas las fracturas mostraron fusión progresiva: 81,3% a 3 meses, 93,8% a 6 meses y 100% a 12 meses. Ninguna fractura se desplazó al canal vertebral.
Discusión
El uso de plantillas 3D personalizadas redujo la incidencia de fracturas completas en el lado de bisagra (14,5%) comparado con controles históricos (56,8%). La posición precisa de la ranura en la unión lámina-masa lateral minimizó el desplazamiento medial, factor de riesgo conocido. La alta tasa de fusión (100% a 12 meses) sugiere que estas fracturas no comprometen la estabilidad a largo plazo. La ausencia de recierre laminar respalda la durabilidad de la fijación con miniplacas.
La reducción postoperatoria del ROM y la lordosis cervical son consistentes con secuelas conocidas de la laminoplastia, atribuibles a fibrosis y envejecimiento. Estos cambios no afectaron las mejoras neurológicas logradas.
Limitaciones
Diseño retrospectivo, muestra pequeña y seguimiento limitado. El costo y tiempo de fabricación pueden limitar su adopción generalizada.
Conclusión
Las plantillas 3D personalizadas mejoran la precisión y seguridad de la EOLP, reduciendo fracturas de bisagra sin aumentar riesgos quirúrgicos. Esta técnica representa un avance prometedor en cirugía de columna cervical, especialmente en pacientes de alto riesgo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000476