Seguimiento del Cierre Percutáneo Transcatéter de Fístulas Arteriovenosas Pulmonares
Las fístulas arteriovenosas pulmonares (FAVP) son conexiones vasculares anormales que derivan el flujo sanguíneo del lecho capilar pulmonar, generando un cortocircuito derecho-izquierdo. Esta condición puede manifestarse de forma asintomática o presentar síntomas graves como disnea de esfuerzo, fatiga, cianosis y complicaciones neurológicas. Las FAVP suelen asociarse a telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT) y cardiopatías congénitas. El objetivo principal del tratamiento, ya sea mediante técnicas transcatéter o quirúrgicas, es eliminar el cortocircuito y prevenir complicaciones graves. Aunque los avances tecnológicos han ampliado las indicaciones para el cierre intervencionista, aún existen limitaciones en los datos sobre su eficacia y seguridad.
Materiales y Métodos
Este estudio retrospectivo incluyó a 13 pacientes (7 hombres, 6 mujeres) de 1 a 59 años diagnosticados con FAVP y sometidos a cateterismo cardíaco y/o cierre transcatéter en el Instituto Cardiovascular de Guangdong (China) entre abril de 2006 y septiembre de 2016. El diagnóstico se confirmó mediante tomografía computarizada cardíaca con contraste. Se revisaron historias clínicas, estudios complementarios y seguimientos telefónicos. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética del hospital y cumplió con la Declaración de Helsinki.
Antes del procedimiento, todos los pacientes fueron evaluados exhaustivamente. En los casos con anestesia general, se administró heparina intravenosa (100 U/kg). Se realizó angiografía selectiva de arterias pulmonares para definir la anatomía de la FAVP. En fistulas difusas no confirmadas angiográficamente, se inyectó suero salino agitado bajo monitorización ecocardiográfica transesofágica.
El cierre transcatéter se intentó en fistulas no difusas. Mediante catéteres multipropósito o guías coronarias, se accedió a la arteria nutricia y se desplegaron dispositivos de oclusión (coils, oclusores Amplatzer I/II o Leftech). El éxito agudo se definió como saturación arterial de oxígeno postoperatoria >90%.
Resultados
La edad mediana fue 25 años (rango: 1–55) y el peso osciló entre 9–72 kg. Cinco pacientes eran asintomáticos, siete presentaban cianosis/polipnea y uno hemoptisis. Tres tenían HHT. Diez pacientes fueron tratados exitosamente con cierre transcatéter; tres presentaron fistulas difusas/multilobulares no candidatas a intervención.
La relación flujo pulmonar/sistémico (Qp/Qs) promedio fue 1.72 ± 0.20. Las FAVP mostraron arterias nutricias únicas (4 casos), dobles (5), triples (1), múltiples (1) o difusas (2), con diámetro promedio de 4.99 ± 1.92 mm.
Durante el seguimiento (media: 7.1 ± 2.7 años), tres pacientes requirieron reintervención por recanalización, uno lobectomía, y tres con fistulas difusas desarrollaron hipertensión pulmonar (HP) grave y fallo cardíaco. Dos pacientes presentaron complicaciones del sistema nervioso central.
Discusión
El cierre transcatéter es el tratamiento preferido para FAVP, con mejor pronóstico en formas aisladas versus difusas. La asociación con HHT incrementa el riesgo de recanalización y complicaciones como embolias paradójicas. En nuestro estudio, 38% de los casos presentaron complicaciones neurológicas, similar a reportes previos.
La HP post-intervención en tres casos sugiere una relación multifactorial: sobrecarga circulatoria post-oclusión, alteraciones embriológicas vasculares y mutaciones genéticas compartidas con HHT. Aunque la terapia específica para HP mejoró la supervivencia en dos pacientes, uno falleció por fallo cardíaco.
La coexistencia de FAVP y foramen oval permeable (FOP) destaca la importancia de un diagnóstico diferencial preciso. El seguimiento riguroso es crítico, especialmente en HHT, dada su evolución insidiosa y riesgo de complicaciones viscerales.
Conclusión
El cierre transcatéter de FAVP es efectivo y seguro en formas localizadas. Las fistulas difusas/múltiples y la asociación con HHT conllevan mayor riesgo de HP y complicaciones. Se requieren estudios prospectivos para esclarecer la fisiopatología de la HP post-oclusión y optimizar estrategias terapéuticas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000182