Secukinumab en el Manejo de la Inflamación de las Placas Terminales Complicada por Infección del Virus de la Hepatitis B: Reporte de un Caso y Perspectivas Mecanicistas

Introducción

La inflamación de las placas terminales, causa frecuente de lumbalgia crónica (LBP), presenta lagunas en su comprensión patogénica, criterios diagnósticos y protocolos terapéuticos estandarizados. Los enfoques actuales priorizan el alivio sintomático mediante vertebroplastia o infiltraciones de corticosteroides, sin abordar mecanismos inflamatorios subyacentes. Presentamos un caso novedoso de inflamación grave de placas terminales en una paciente con hepatitis B crónica (HBV), tratada exitosamente con secukinumab (inhibidor de IL-17A), explorando la racionalidad inmunológica de esta intervención.

Presentación del Caso

Mujer de 36 años con HBV crónica (HBsAg+, HBeAb+, HBcAb+; carga viral: 48.4 UI/mL) y lumbalgia discapacitante de 5 años (EVA: 7/10; ODI: 38/50). Exploración física mostró rigidez lumbar (distancia dedos-suelo >40 cm) y pérdida de lordosis. Marcadores inflamatorios elevados (VSG: 37 mm/h; PCR: 3.62 mg/L). HLA-B27 negativo y resonancia de sacroilíacas normal.

Hallazgos imagenológicos:

• Radiografía/TC lumbar: Desalineación vertebral L3–4, osteofitos y estrechamiento discal L4–5 (Figura 1B–C)
• RM lumbar basal: Hipointensidad T1 e hiperintensidad T2 en placas terminales T12–L5, compatibles con edema óseo (Figura 1D–F)
• RM postratamiento: Resolución completa del edema a los 6 meses (Figura 1E–F)

Consideraciones Diagnósticas

Se descartó espondiloartritis axial (axSpA) por:

1. Ausencia de rigidez matutina, entesitis o manifestaciones extraespinales
2. RM sacroilíaca normal
3. HLA-B27 negativo
   La naturaleza inflamatoria de las lesiones (VSG elevada, edema medular) sugirió mecanismos compartidos con axSpA, particularmente la activación de la vía de IL-17.

Intervención Terapéutica

Se inició secukinumab 150 mg subcutáneo:

• Inducción: Dosis semanales durante 5 semanas
• Mantenimiento: Mensual
  Manejo concurrente de HBV incluyó monitoreo virológico sin profilaxis antiviral.

Resultados

Mejoría clínica:

• Dolor/función: EVA 7→2; ODI 38→10 a los 6 meses (Figura 1G)
• Inflamación: VSG normalizada (37→12 mm/h)
• Imágenes: Remisión completa del edema óseo

Virología:

• Aumento modesto de HBV-DNA (48.4→113 UI/mL) sin hepatitis clínica
• Vigilancia trimestral continuada

Bases Mecanicistas

Rol de IL-17 en la Patogénesis

1. Activación de células Th17: Niveles elevados de IL-17 en discos intervertebrales correlacionan con actividad de enfermedad, promoviendo reclutamiento neutrofílico y osteoclastogénesis vía RANKL.
2. Remodelación ósea:
   • Efecto catabólico: Estimulación de metaloproteasas (MMP) que degradan cartílago
   • Efecto anabólico: Diferenciación osteoblástica patológica
3. Sinergia citoquínica: Interacciones con TNF-α amplifican cascadas inflamatorias.

Mecanismos de Secukinumab

1. Antiinflamatorio: Neutraliza IL-17A, reduciendo liberación de IL-6 e IL-1β
2. Antiósteogenico: Bloquea diferenciación osteoblástica inducida por IL-17

Interacciones HBV-IL-17

La IL-17A podría exacerbar la inflamación hepática mediante:

1. Activación de células de Kupffer y liberación de citoquinas profibróticas
2. Replicación viral aumentada vía señalización STAT3
3. Desbalance Th17/Treg que compromete el control viral
   El incremento modesto de HBV-DNA sugiere que la inhibición de IL-17 podría reducir la supresión inmune mediada por citoquinas.

Implicaciones Clínicas

1. Paradigmas diagnósticos: Cuestiona la dicotomía tradicional entre dolor lumbar mecánico e inflamatorio, sugiriendo solapamientos fisiopatológicos.

2. Consideraciones terapéuticas:

   • Selección de pacientes: Inhibidores de IL-17 podrían beneficiar a pacientes con:
     • Biomarcadores inflamatorios
     • Edema medular en RM
     • Respuesta insuficiente a AINEs/esteroides
   • Manejo de HBV:
     • Tamizaje virológico previo
     • Profilaxis antiviral si carga viral >2,000 UI/mL
     • Monitoreo mensual de ALT/HBV-DNA inicial

3. Seguridad: Perfil hepático/renal favorable respalda su uso en portadores de HBV bajo vigilancia.

Preguntas sin Resolver

1. Patogénesis:
   • ¿Qué desencadena el predominio de IL-17 en placas terminales?
   • ¿Existe sinergia entre estrés biomecánico y señalización de IL-17?
2. Terapéutica:
   • Duración óptima del tratamiento
   • Estrategias combinadas con anti-TNF o estabilización vertebral
3. Dinámica viral:
   • Evolución a largo plazo de HBV bajo bloqueo de IL-17
   • Riesgo de reactivaciones hepáticas subclínicas

Conclusión

Este primer caso de secukinumab en inflamación de placas terminales con HBV demuestra:

1. El papel central de IL-17A en la patología
2. Eficacia clínica/radiológica significativa con seguridad aceptable
3. La necesidad de abordaje multidisciplinario (reumatología, hepatología)

Aunque se requieren estudios controlados, estos hallazgos amplían las opciones terapéuticas para formas refractarias y destacan mecanismos inmunológicos compartidos en patologías espinales diversas.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001801