Rinitis como síntoma clínico del carcinoma pulmonar primario linfopepitelioma-like: un hallazgo incidental durante la vigilancia de la pandemia de COVID-19
El carcinoma pulmonar primario linfopepitelioma-like (CPPL-LE) constituye un subtipo raro de cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), representando solo el 0,25% al 0,9% de los casos en China. Esta neoplasia está estrechamente asociada con la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) y comparte similitudes histopatológicas con el carcinoma nasofaríngeo. La presentación clínica del CPPL-LE suele superponerse con síntomas comunes del cáncer de pulmón, como tos, hemoptisis y dolor torácico. Sin embargo, un caso único reportado durante la pandemia de COVID-19 destaca la rinitis como una manifestación clínica inesperada de CPPL-LE, subrayando la importancia del monitoreo del VEB y los estudios de imagen en poblaciones de alto riesgo.
Presentación clínica y enfoque diagnóstico
Una mujer de 48 años, no fumadora, de la provincia de Hunan, China, acudió a un hospital local durante la pandemia de COVID-19 por una exacerbación aguda de rinitis crónica, con estornudos, congestión nasal y rinorrea. Su rinitis, persistente por más de dos años, se caracterizaba por secreciones nasales leves intercaladas con episodios graves que se resolvían espontáneamente en 5–7 días. Siguiendo los protocolos pandémicos, se realizó un cribado de COVID-19 que incluyó un hisopado faríngeo, tomografía computarizada de tórax (TC) y pruebas virales adicionales en secreciones nasales y suero debido a síntomas pseudogripales.
Destacó la detección de VEB en secreciones nasales y suero. La TC de tórax reveló una masa sospechosa de 34 mm × 32 mm en el lóbulo lingular del pulmón superior izquierdo. Una tomografía por emisión de positrones con 2-[(18)F] fluoro-2-deoxi-D-glucosa (18F-FDG PET/TC) confirmó hiperactividad metabólica en la lesión pulmonar, con un valor de captación estandarizado máximo (SUVmax) de 23,9 kBq/mL. Curiosamente, también se observó captación anormal de FDG en la cavidad nasal (SUVmax 6,6 kBq/mL), sugiriendo infección viral o bacteriana crónica. La estadificación preoperatoria clasificó el tumor como T2aN1M0 según la 8.ª edición de la Unión Internacional para el Control del Cáncer (UICC).
Intervención quirúrgica y hallazgos patológicos
La paciente fue sometida a una neumonectomía izquierda por cirugía torácica videoasistida (VATS) el 15 de mayo de 2020, tras identificar extensión tumoral a los lóbulos pulmonares superior e inferior. El análisis histopatológico confirmó CPPL-LE, caracterizado por células epiteliales indiferenciadas rodeadas de infiltración linfocítica densa. Se identificó metástasis en ganglios linfáticos del grupo 11, mientras que los grupos 5, 7, 9 y 10 estaban libres de tumor.
La inmunohistoquímica mostró positividad para panCK, CK5/6, P40, P63, Ki-67 (30%), EBER (ARN pequeño codificado por VEB) y PD-L1 (80%), con negatividad para TTF-1, CK7 y CD56. Estos hallazgos coinciden con los criterios diagnósticos del CPPL-LE: (1) características histológicas similares al carcinoma nasofaríngeo y (2) presencia confirmada de VEB en tejido tumoral.
Perfil genético e implicaciones terapéuticas
El estudio genético postoperatorio evaluó 20 dianas oncogénicas comunes, incluyendo EGFR (exones 18/19/20/21/T790), FGFR2/3, ROS1, RET, PIK3CA (exones 10/12), ALK, KRAS (codones 12/13/61/146), NRAS (codones 12/13/61), KIT (exones 9/11), BRCA1/2 y ERBB2 (exón 20/amplificación de copias). No se detectaron mutaciones o amplificaciones, reforzando el perfil molecular único del CPPL-LE frente a otros subtipos de CPCNP.
Rol del VEB en CPPL-LE y carcinoma nasofaríngeo
Este caso resalta el potencial oncogénico del VEB en neoplasias epiteliales. La infección persistente por VEB es un factor de riesgo establecido para el carcinoma nasofaríngeo, donde proteínas virales como LMP1 activan vías de NF-κB para impulsar la carcinogénesis. De manera similar, el CPPL-LE exhibe una patogenia impulsada por el VEB, evidenciada por la positividad de EBER. La coexistencia de rinitis relacionada con VEB y CPPL-LE sugiere una influencia sistémica del virus, vinculando potencialmente infección nasal crónica con malignidad pulmonar.
Serendipia diagnóstica durante la pandemia
El hallazgo incidental de CPPL-LE durante el cribado de COVID-19 subraya los beneficios no intencionados de los protocolos de imagen pandémicos. Las TC de tórax rutinarias, inicialmente para detectar neumonía por SARS-CoV-2, facilitaron la identificación temprana del tumor en una paciente asintomática. Los autores recomiendan integrar el monitoreo del VEB y estudios de imagen periódicos en pacientes con rinitis crónica, especialmente con persistencia viral confirmada.
Recomendaciones clínicas y perspectivas futuras
- Vigilancia del VEB: Pacientes con rinitis asociada a VEB deben someterse a pruebas serológicas y de secreciones nasales periódicas.
- Protocolos de imagen: Se recomienda TC de tórax anual en individuos de alto riesgo, incluso sin síntomas respiratorios.
- Diagnóstico diferencial: El CPPL-LE debe distinguirse de metástasis de carcinoma nasofaríngeo, dada su etiología común por VEB y solapamiento histopatológico.
- Estrategias terapéuticas: La resección quirúrgica sigue siendo el pilar del manejo, complementada con inmunoterapia anti-PD-L1 en casos avanzados.
Conclusión
Este caso ilustra la rinitis como un síntoma centinela potencial de CPPL-LE en pacientes infectados por VEB. Los requisitos de imagen durante la pandemia facilitaron un diagnóstico oncológico temprano, destacando el valor de la vigilancia proactiva. Futuras investigaciones deben explorar los efectos sistémicos del VEB en tejidos epiteliales y optimizar protocolos de monitoreo viral e imagen en pacientes con rinitis crónica.