Resultados Tempranos y Factores que Afectan la Operación de Switch Arterial en un Centro Médico Provincial
La transposición de las grandes arterias (TGA) es una cardiopatía congénita grave y compleja, que representa del 5% al 7% de todas las malformaciones cardíacas congénitas. La mayoría de los fetos con TGA sobreviven hasta el parto, pero su supervivencia posnatal depende de condiciones asociadas como comunicación interventricular (CIV), comunicación interauricular (CIA) o persistencia del conducto arterioso (PCA). Sin tratamiento, aproximadamente el 30% de los lactantes con TGA muere en la primera semana de vida y el 90% en el primer año. La operación de switch arterial (ASO) es actualmente el tratamiento estándar para la TGA, con buenos resultados reportados. Sin embargo, la implementación temprana de ASO en nuestro centro se retrasó, lo que inicialmente resultó en pocos pacientes y altas tasas de mortalidad. Con el tiempo, mejoraron las habilidades del equipo quirúrgico, aumentando tanto el número de pacientes como las tasas de supervivencia. El desarrollo de la ecocardiografía fetal ha permitido diagnósticos prenatales más precisos, requiriendo seguimiento multidisciplinario desde el embarazo hasta la cirugía.
Características y Demografía de los Pacientes
Este estudio retrospectivo analizó 87 pacientes sometidos a ASO entre enero de 2014 y diciembre de 2019. La mayoría procedían de zonas rurales y tres regiones vecinas del sur. La tasa de diagnóstico prenatal fue baja, con proporciones similares entre partos vaginales y cesáreas. Destacó que el 62.1% de los pacientes eran el segundo hijo en la familia, y el 70.1% eran hombres, congruente con la incidencia global de TGA. Aunque la mortalidad fue mayor en residentes urbanos, primogénitos y mujeres, las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Contrario a lo esperado, el diagnóstico prenatal mostró una tendencia a mayor mortalidad, posiblemente por abandonos terapéuticos o muertes prequirúrgicas en casos diagnosticados posnatalmente.
Evaluación Preoperatoria y Diagnóstico
Todos los pacientes fueron evaluados por un mismo ecocardiografista senior. El 35.6% (31/87) presentaba TGA con CIV, similar a la incidencia global del 40%. Además, 84 tenían CIA o foramen oval permeable (FOP), 69 PCA, 4 estenosis pulmonar (EP), 3 doble salida del ventrículo derecho (DSVD) y 3 coartación aórtica (CoA). Los patrones coronarios atípicos no mostraron impacto significativo en la mortalidad, concordando con estudios previos.
Manejo Preoperatorio y Factores de Riesgo
Se administró prostaglandina E para mantener el PCA. Diecinueve pacientes requirieron ventilación mecánica (VM) preoperatoria y 14 cuidados intensivos. La prematuridad (34-36 semanas), necesidad de VM/UCIP prequirúrgica y cirugía de emergencia se asociaron con mortalidad significativamente mayor (p<0.05). Estos factores reflejan reservas biológicas reducidas en prematuros, destacando la importancia del parto a las 39-40 semanas salvo indicación obstétrica.
Detalles Quirúrgicos y Resultados
Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo. La mediana de edad y peso al operar fueron 13 días (rango: 1-423) y 3.58 kg (2.25-8.00), respectivamente. La mortalidad fue mayor en menores de 7 días y <3 kg (p<0.05). El tiempo medio de circulación extracorpórea (CEC) y pinzamiento aórtico (PA) fueron 135.9±18.9 y 81.2±12.9 minutos. Pacientes con CIV o patrones coronarios atípicos tuvieron tiempos quirúrgicos prolongados. El 72.4% (63/87) requirió cierre esternal diferido (CED), con media de 2.1±1.5 días. La estancia hospitalaria media fue 21.8±7.0 días.
Entorno Materno-Fetal y Pronóstico
Los nueve pacientes fallecidos presentaban alteraciones del entorno materno-fetal (EMF): prematuridad, gemelaridad, técnicas de reproducción asistida, o comorbilidades maternas (obesidad, hipertensión, disfunción hepática). Estos factores comprometen el desarrollo orgánico, aumentando la mortalidad posquirúrgica.
Conclusión
Nuestro centro muestra alta mortalidad por factores no quirúrgicos. Se recomienda:
- Potenciar el diagnóstico prenatal y asesoramiento obstétrico.
- Considerar interrupción selectiva en casos de mal pronóstico.
- Optimizar el monitoreo perinatal y programar el parto a término completo.
- Retrasar la ASO hasta los 14 días cuando el paciente esté estable.
Los patrones coronarios y la CIV no afectaron significativamente la mortalidad, mientras que las condiciones preoperatorias globales fueron determinantes. La mejora del EMF y el timing quirúrgico son claves para optimizar resultados.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001738