Resultados comparativos de los cardiodesfibriladores subcutáneos y transvenosos
Introducción
El cardiodesfibrilador implantable subcutáneo (CDI-SC) ha surgido como una alternativa viable al cardiodesfibrilador implantable transvenoso convencional (CDI-TV). El CDI-SC está diseñado para ser completamente subcutáneo, evitando así las complicaciones asociadas con los electrodos intravasculares. Esto lo hace particularmente atractivo para pacientes que no requieren estimulación, tienen mayor riesgo de complicaciones relacionadas con electrodos o presentan acceso venoso limitado. El CDI-SC es especialmente beneficioso en pacientes jóvenes, aquellos con antecedentes de infecciones recurrentes relacionadas con electrodos, o aquellos con cardiopatías congénitas o canalopatías cardíacas.
La eficacia y seguridad del CDI-SC se han demostrado en estudios como el Investigational Device Exemption (IDE) y el registro Evaluation of Factors Impacting Clinical Outcomes and Cost Effectiveness of the S-ICD (EFFORTLESS). Sin embargo, los datos comparativos a largo plazo entre el CDI-SC y el CDI-TV son limitados. Las desventajas conocidas del CDI-SC incluyen su incapacidad para proporcionar estimulación antitaquicárdica o para bradicardia, así como preocupaciones sobre terapias inapropiadas debido a sobredetección de la onda T. Este estudio compara la eficacia y seguridad del CDI-SC con el CDI-TV de cámara única en una población predominantemente con miocardiopatía hipertrófica (MCH).
Métodos
Aprobación ética y diseño del estudio
El estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Clínica Mayo, y todos los pacientes firmaron consentimiento informado. Este estudio observacional incluyó a pacientes que recibieron un CDI-SC entre el 1 de enero de 2012 y el 31 de diciembre de 2016. Todos cumplían indicaciones de implante según las guías American College of Cardiology/American Heart Association/European Society of Cardiology. Se excluyeron pacientes con necesidad de estimulación o taquicardia ventricular monomórfica que requiriera terapia antitaquicárdica.
Los pacientes se emparejaron 1:1 con receptores de CDI-TV de cámara única según sexo, edad (±5 años), tipo de miocardiopatía, prevención primaria/secundaria y fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). Se recopilaron datos demográficos, indicaciones clínicas, detalles del procedimiento, complicaciones y seguimiento.
Implantación del CDI
Los candidatos a CDI-SC fueron evaluados con la herramienta de cribado electrocardiográfico de Boston Scientific. Los dispositivos se implantaron mediante técnicas de dos o tres incisiones. La técnica de dos incisiones incluyó un bolsillo subcutáneo en la axila izquierda y una incisión en el apéndice xifoides. Se realizó prueba de umbral de desfibrilación (TUD) con inducción de fibrilación ventricular (FV). En el grupo CDI-TV, no se realizó TUD de rutina.
Programación del CDI
En el grupo CDI-SC, se programaron dos zonas: taquicardia ventricular (TV) (180–200 lpm) y FV (200–220 lpm). En el grupo CDI-TV, se estableció una zona de monitorización de TV (170 lpm) y una zona de FV (200 lpm).
Seguimiento
Los pacientes fueron evaluados a los tres meses y posteriormente cada tres meses mediante monitorización remota o visitas presenciales. Todos los eventos arrítmicos ventriculares y terapias inapropiadas fueron revisados por enfermeras especializadas y electrofisiólogos.
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresaron como media ± desviación estándar, y las categóricas como frecuencias. Se utilizaron pruebas de χ², t-test, Wilcoxon y análisis de Kaplan-Meier. Un valor de P <0,05 se consideró significativo.
Resultados
Características de los pacientes
Se incluyeron 172 pacientes (86 en cada grupo). La edad media fue 45 años, 75% hombres. La condición cardíaca más frecuente fue MCH (37,8%), seguida de miocardiopatía isquémica (22,7%) y dilatada (19,8%). La FEVI media fue 50%.
Éxito del implante
Todos los CDI-SC se implantaron exitosamente. La TUD a 65 J fue exitosa en 77 pacientes; nueve requirieron inversión de polaridad. Nueve pacientes no completaron la TUD por contraindicaciones clínicas.
Complicaciones
Tras un seguimiento medio de 23 meses, no hubo diferencias significativas en infecciones. Dos pacientes en cada grupo presentaron hematoma de bolsillo. Endocarditis infecciosa ocurrió en dos pacientes con CDI-TV. Tres pacientes (3,5%) con CDI-TV presentaron malfunción de electrodos, frente a ninguno en CDI-SC. Tres pacientes con CDI-SC requirieron revisión por infección o sobredetección de onda T.
Terapias del CDI
No hubo diferencia en terapias apropiadas (1,2% vs. 4,7%, P=0,211). En CDI-SC, un paciente recibió choque apropiado por TV monomórfica. En CDI-TV, cuatro pacientes recibieron choques tras fallo de terapia antitaquicárdica. Las terapias inapropiadas fueron similares (9,3% vs. 3,5%, P=0,211), pero la sobredetección de onda T fue mayor en CDI-SC (9,3% vs. 0%, P=0,007).
Supervivencia
La mortalidad no difirió entre grupos (5,8% en ambos). En CDI-SC, una muerte por fallo respiratorio y cuatro por fallo cardíaco avanzado. En CDI-TV, cinco muertes por fallo cardíaco.
Pacientes con MCH
En 65 pacientes con MCH (32 CDI-SC, 33 CDI-TV), ningún CDI-SC requirió revisión de electrodos, frente a dos en CDI-TV (P=0,492). Un paciente con CDI-SC recibió terapia inapropiada; ninguno en CDI-TV presentó terapias.
Discusión
El CDI-SC demostró ser eficaz y seguro, con menor riesgo de complicaciones relacionadas con electrodos. La técnica de dos incisiones simplificó el procedimiento. La sobredetección de onda T persistió como limitación, aunque el reprogramamiento resolvió la mayoría de casos. En pacientes con MCH, el CDI-SC mostró perfiles similares al CDI-TV, respaldando su uso en poblaciones seleccionadas.
Conclusión
El CDI-SC es una alternativa segura y efectiva al CDI-TV, particularmente en pacientes jóvenes, con MCH o alto riesgo de infecciones relacionadas con electrodos. La selección adecuada de candidatos y el cribado preimplante son cruciales para minimizar terapias inapropiadas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000133