Resultados a largo plazo de la miotomía endoscópica por vía oral con disección submucosa y muscular simultánea (POEM-SSMD) para acalasia con adherencias interlaminares graves
La acalasia es un trastorno poco frecuente de la motilidad esofágica caracterizado por la relajación deficiente del esfínter esofágico inferior (EEI) y la ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico. La miotomía endoscópica por vía oral (POEM) ha surgido como una opción terapéutica mínimamente invasiva, ofreciendo alivio sintomático significativo y mejoría en la calidad de vida (CdV). Sin embargo, las adherencias interlaminares graves entre las capas submucosa y muscular del esófago representan un desafío para el POEM convencional, frecuentemente resultando en intervenciones abortadas. Para abordar este problema, en 2014 se introdujo una técnica modificada denominada POEM con disección submucosa y muscular simultánea (POEM-SSMD). Este estudio reporta los resultados a largo plazo de POEM-SSMD en una cohorte de 22 pacientes con adherencias interlaminares graves, aportando información valiosa sobre su eficacia, seguridad e impacto en la CdV.
Fundamentos y justificación
El POEM convencional implica la creación de un túnel submucoso para acceder y disecar las capas musculares, aliviando la obstrucción causada por la acalasia. No obstante, en casos de adherencias interlaminares graves, el túnel submucoso no puede establecerse adecuadamente, limitando la efectividad del procedimiento. El POEM-SSMD fue desarrollado para superar esta barrera mediante la disección simultánea de las capas submucosa y muscular, permitiendo la miotomía incluso con adherencias. Estudios previos a corto plazo demostraron mejoría sintomática, pero los resultados a largo plazo permanecían desconocidos hasta este estudio.
Diseño del estudio y características de los pacientes
Este estudio retrospectivo incluyó 22 pacientes con adherencias interlaminares graves sometidos a POEM-SSMD en el Hospital General del Ejército Popular de Liberación de China entre diciembre de 2014 y mayo de 2019. La cohorte consistió en 15 hombres y 7 mujeres, con edades entre 19 y 76 años (media: 49,8 años). Todos los pacientes fueron diagnosticados mediante síntomas clínicos, endoscopia digestiva alta, tránsito baritado y manometría de alta resolución (MAR). La gravedad de los síntomas se evaluó con la puntuación de Eckardt. Trece pacientes (59%) tenían antecedentes de tratamientos previos, como inyección de Botox, dilatación con balón, POEM o miotomía de Heller laparoscópica (MHL).
Detalles del procedimiento
El POEM-SSMD fue realizado por endoscopistas con más de 5 años de experiencia. Los pasos incluyeron:
- Inyección submucosa y acceso al túnel: Se creó un cojín líquido mediante inyección submucosa, seguido de una incisión en forma de T invertida para establecer el acceso.
- Extensión del túnel submucoso: El túnel se extendió hasta donde las adherencias lo permitieron.
- Disección simultánea: Se realizó una miotomía de espesor total de 1–3 cm, diseccionando simultáneamente las capas submucosa y muscular hasta 2–3 cm por debajo de la unión esofagogástrica (UEG), preservando la integridad mucosa.
- Cierre mucoso: La incisión se suturó con clips metálicos tras verificar hemostasia y paso endoscópico por la cardias.
Manejo perioperatorio y eventos adversos
El postoperatorio incluyó ayuno de 3 días, transición gradual a dieta normal en 4 semanas, y uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) y antibióticos intravenosos. Se monitorearon eventos adversos relacionados con gas (enfisema subcutáneo, neumotórax) mediante imagenología. La duración media de la operación fue 62,3 minutos. La longitud mediana del túnel submucoso fue 7,0 cm, y la miotomía media midió 5,5 cm. La estancia hospitalaria mediana fue 7 días.
Eventos adversos menores incluyeron dolor retroesternal en 6 pacientes (27%), resuelto espontáneamente, y derrame pleural leve en 1 caso. Dos pacientes presentaron enfisema subcutáneo cervical (9%), y 3 tuvieron penetración mucosa de la cardias (14%), manejada con sellante de fibrina y clips. Cuatro pacientes presentaron fiebre postoperatoria, controlada con antibióticos.
Resultados a largo plazo
Cuatro pacientes perdieron seguimiento, dejando 18 para evaluación. El seguimiento medio fue 28,7 meses. El éxito clínico (puntuación de Eckardt ≤ 3 sin retratamiento) se logró en 15 pacientes (83,3%). La mediana de Eckardt disminuyó de 6,5 a 1 postoperatoriamente. La MAR postoperatoria en 5 pacientes mostró reducción significativa de la presión del EEI.
La CdV, evaluada con la escala AE-18, mejoró en 16 pacientes (89%), con una puntuación total mediana que aumentó de 69 a 87. Dos pacientes desarrollaron esofagitis por reflujo (clasificación Los Ángeles B y C), y 6 (33%) presentaron reflujo sintomático (GerdQ ≥ 8).
Discusión
El POEM-SSMD representa un avance en el tratamiento de acalasia con adherencias graves, permitiendo miotomía efectiva donde el POEM convencional falla. Los resultados a largo plazo respaldan su eficacia (83% de éxito clínico) y seguridad, con baja incidencia de eventos adversos graves. La tasa de reflujo postoperatorio fue comparable a la del POEM estándar.
Limitaciones
El estudio es retrospectivo, sin grupo control, y con datos limitados de MAR postoperatoria. Sin embargo, la mejoría en puntuaciones de Eckardt y CdV sustenta su validez. El seguimiento medio de 28,7 meses sugiere resultados prometedores, aunque se requiere cautela en la interpretación a largo plazo.
Conclusión
El POEM-SSMD es una opción segura y efectiva para acalasia con adherencias interlaminares graves, con mejoría sintomática sostenida y CdV. Esta técnica enriquece el concepto de cirugía super mínimamente invasiva (SMIS) y debe considerarse como alternativa a POEM convencional o MHL. Se necesitan estudios prospectivos multicéntricos para validar estos hallazgos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001971