Respuesta completa a monoterapia con imatinib en neoplasias mieloides/linfoides con reordenamiento de PDGFRA que se presentan como leucemia/sarcoma mieloide
Las neoplasias mieloides/linfoides con eosinofilia y reordenamiento del receptor alfa del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRA) constituyen una categoría distinta de trastornos hematopoyéticos, según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) desde 2008. Estas neoplasias se caracterizan por la presencia del gen de fusión FIP1L1-PDGFRA (F/P), que codifica una tirosina quinasa constitutivamente activa. Este gen de fusión es responsable de aproximadamente el 23% de todas las eosinofilias, con una prevalencia reportada entre el 3% y el 56%. La proteína de fusión F/P es altamente sensible a los inhibidores de tirosina quinasas (TKI), convirtiéndolos en la terapia de primera línea según las directrices de la OMS.
Si bien la mayoría de los casos de eosinofilia F/P-positiva se presentan en fase crónica con mínimo o ningún aumento de blastos en la médula ósea (MO), existen informes raros de presentaciones agresivas, como leucemia mieloide aguda (LMA) o sarcoma mieloide. En estas formas agresivas, la estrategia terapéutica óptima —monoterapia con imatinib versus terapias combinadas con quimioterapia, radioterapia o trasplante de células madre— sigue siendo incierta. Este artículo describe dos casos de neoplasias mieloides/linfoides con reordenamiento de PDGFRA que se presentaron como leucemia o sarcoma mieloide, logrando ambos respuesta completa con imatinib en monoterapia.
Caso 1: Sarcoma mieloide con reordenamiento F/P
Un hombre de 33 años sin antecedentes médicos presentó una masa torácica palpable que aumentó de tamaño en un mes. La tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) mostró lesiones hipermetabólicas en múltiples sitios, con la mayor en la pared torácica izquierda (6,9 cm × 3,3 cm), invadiendo tejidos adyacentes. La biopsia confirmó sarcoma con inmunotinción positiva para mieloperoxidasa, CD34 y CD117. Los análisis sanguíneos revelaron eosinofilia (3,86 × 10^9/L, 49,2% del recuento de glóbulos blancos [GB]) con hemoglobina y plaquetas normales. Los aspirados de MO mostraron infiltración del 22% de eosinófilos, y la reacción en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa (RT-PCR) detectó el gen de fusión F/P (0,28%). Se confirmó el diagnóstico de neoplasia mieloide con eosinofilia y reordenamiento F/P.
El paciente recibió dos ciclos de quimioterapia, reduciendo el transcrito F/P a 0,037%. Sin embargo, el tumor torácico no disminuyó y el PET-TC mantuvo lesiones hipermetabólicas. El 11 de marzo de 2016, se inició imatinib (400 mg/día). En nueve días, la masa torácica se redujo significativamente. Un mes después, la MO no mostró transcritos F/P, indicando remisión molecular completa (RMC). El paciente continuó con imatinib a dosis reducida (200 mg/semana), manteniendo RMC sostenida.
Caso 2: Leucemia mieloide aguda con reordenamiento F/P
Un hombre de 25 años ingresó por fiebre intermitente de una semana. Los análisis revelaron eosinofilia (2,89 × 10^9/L, 20,6% de GB), anemia (hemoglobina: 81 g/L) y trombocitopenia (48 × 10^9/L). Los aspirados de MO mostraron blastos mieloides (27%), monoblastos (31%) y eosinófilos (26%), cumpliendo criterios de LMA-M4 (clasificación Franco-Americano-Británica). La citometría de flujo confirmó blastos positivos para CD34 y CD123, y débilmente positivos para CD33 y CD13. Inicialmente se sospechó LMA-M4 con eosinofilia (LMA-M4Eo), pero la RT-PCR descartó el gen de fusión CBFβ-MYH11, detectándose en cambio F/P (4,6%). El diagnóstico final fue neoplasia mieloide con reordenamiento F/P.
El 13 de enero de 2017, se inició imatinib (400 mg/día) sin quimioterapia previa. En un mes, la eosinofilia se normalizó y la MO mostró remisión morfológica completa con enfermedad residual mínima negativa. El transcrito F/P disminuyó a 1,2%. Cuatro meses después, la prueba F/P fue negativa (RMC). El paciente continúa con imatinib (200 mg/día) en RMC sostenida.
Discusión
Estos casos destacan la eficacia de imatinib en presentaciones agresivas de neoplasias mieloides/linfoides con reordenamiento de PDGFRA. Las respuestas rápidas y sostenidas enfatizan la importancia de identificar tempranamente el gen F/P, incluso en contextos leucémicos o sarcomatosos.
La proteína F/P activa vías de señalización que promueven la proliferación de eosinófilos y células mieloides. Imatinib inhibe específicamente esta quinasa, induciendo apoptosis celular. La reducción tumoral y normalización hematológica observadas reflejan este efecto terapéutico.
Aunque la mayoría de los casos F/P-positivos son crónicos, las formas agresivas requieren atención especial. Los resultados aquí descritos sugieren que la monoterapia con imatinib podría ser suficiente para inducir remisión, incluso en enfermedades avanzadas. No obstante, la rareza de estas presentaciones y la heterogeneidad de enfoques terapéuticos en la literatura exigen estudios adicionales para comparar imatinib con terapias combinadas.
Conclusión
Las neoplasias mieloides/linfoides con reordenamiento de PDGFRA pueden manifestarse como LMA o sarcoma mieloide. Ambos casos lograron RMC con imatinib en monoterapia, resaltando su eficacia. La detección temprana del gen F/P en pacientes con eosinofilia y presentaciones agresivas es crucial para seleccionar el tratamiento adecuado. Aunque se requiere seguimiento a largo plazo, estos casos aportan información valiosa para el manejo de esta condición rara pero tratable.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000437