Resolución exitosa de la linfohistiocitosis hemofagocítica durante el curso de quimioterapia de la leucemia mieloide aguda con ruxolitinib
La linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH) es un cuadro inflamatorio grave y potencialmente mortal. Entre los diversos tipos de HLH secundaria (HLHs), la HLH maligna (M-HLH) es una de las más frecuentes en adultos. La HLH puede manifestarse como la presentación inicial de una enfermedad maligna («HLH desencadenada por malignidad») o en el contexto de inmunosupresión iatrogénica por quimioterapia, denominada «HLH durante quimioterapia» o Ch-HLH. En la mayoría de los casos, la Ch-HLH se desarrolla asociada a infecciones oportunistas debido a la inmunosupresión inducida por quimioterapia. Bacterias, hongos y virus pueden contribuir a su aparición. Los pacientes con M-HLH y Ch-HLH presentan baja supervivencia (mediana de 0,9–1,2 años; supervivencia a 6 meses: 67% y 63%, respectivamente). No existe consenso para el tratamiento de Ch-HLH, variando desde retrasar la quimioterapia hasta terapias agresivas basadas en etopósido. El inhibidor de JAK1/2 (Janus Cinasa 1/2) ruxolitinib ha mostrado efectividad al suprimir la tormenta de citocinas mediante la inhibición de la vía JAK-STAT, con resultados positivos en modelos murinos y casos clínicos.
Presentación del caso
Una mujer de 30 años ingresó por fatiga. El examen físico fue normal. Los hemogramas mostraron citopenias, y el aspirado medular reveló leucemia mieloide aguda (LMA) con 21% de blastos, mutación NPM1 sin alteración FLT3-ITD. Se diagnosticó LMA (M2) de bajo riesgo. Se inició régimen CAG (aclarubicina + citarabina + factor estimulante de colonias de granulocitos). La quimioterapia se interrumpió el día 13 por supresión medular grave e infección, lográndose remisión medular. Tras rechazar continuar el tratamiento, recayó a los 7 meses (34% de blastos), repitiéndose CAG con remisión. Seis meses después, recayó nuevamente, mostrando anomalías cromosómicas (47, XX, +4[11]/46, XX [9]). Se ajustó el tratamiento a ácido retinoico + trióxido de arsénico + dasatinib + G-CSF. Posteriormente, presentó fiebre persistente (40,5°C), pancitopenia (leucocitos: 3,05 × 10⁹/L; neutrófilos: 0,18 × 10⁹/L; hemoglobina: 81 g/L; plaquetas: 12 × 10⁹/L), elevación de transaminasas (ALT: 805 U/L; AST: 500,5 U/L) e infección pulmonar grave confirmada por TAC. El lavado broncoalveolar detectó Stenotrophomonas maltophilia y ADN del virus de Epstein-Barr (VEB) (1,29 × 10⁴ copias/mL). En sangre periférica, la carga de VEB fue 5,5 × 10⁴ copias/mL. La médula ósea mostró hemofagocitosis. Cumpliendo 5/8 criterios HLH-04 (fiebre, esplenomegalia, citopenias, ferritina >30.000 ng/mL, hemofagocitosis), se inició ruxolitinib oral (5 mg/12 h) con inmunoglobulina intravenosa (IVIG), evitando corticosteroides por riesgo de sangrado. La fiebre disminuyó en 48 horas, con mejoría hematológica y bioquímica a los 5 días. Dos semanas después, los leucocitos ascendieron a 4,0 × 10⁹/L, y la ferritina se redujo significativamente. La TAC mostró resolución de las lesiones pulmonares. Tras dos meses de ruxolitinib, recayó de LMA, optándose por trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas. A los 12 meses, no presentó recurrencia de HLH.
Discusión
La M-HLH es frecuente en adultos, ya sea como manifestación inicial de malignidad o secundaria a quimioterapia (Ch-HLH). En este caso, la Ch-HLH se asoció a infección por VEB durante la inmunosupresión postquimioterapia. El uso de dasatinib, que inhibe la activación de linfocitos T, pudo contribuir a la susceptibilidad infecciosa. Aunque el VEB es un desencadenante reconocido de HLH, la remisión de la LMA permitió atribuir la HLH principalmente a la infección.
Las pautas de la Histiocyte Society (2015) recomiendan manejar la Ch-HLH según la gravedad clínica, priorizando el control infeccioso y evitando protocolos HLH completos si la médula está suprimida. En infecciones por citomegalovirus (CMV), los corticosteroides y antivirales suelen ser efectivos, pero para el VEB no existen terapias antivirales específicas. Ruxolitinib, al inhibir la vía JAK-STAT, controla la tormenta de citocinas sin agravar la supresión medular. Estudios previos demuestran su papel en la reducción de interferón-gamma e IL-6, clave en la fisiopatología de HLH.
Conclusión
Este caso subraya el potencial de ruxolitinib como terapia segura y efectiva para HLH asociada a VEB en pacientes con LMA y quimioterapia intensiva. Su capacidad para modular la respuesta inflamatoria sin empeorar la inmunosupresión lo posiciona como una alternativa valiosa en contextos clínicos complejos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001559