Resección Torácica Asistida por Video de un Aneurisma Ectópico Mediastínico Raro de la Arteria Bronquial
Los aneurismas de la arteria bronquial (AAB) son una afección excepcionalmente rara pero potencialmente mortal, reportados en menos del 1% de las arteriografías bronquiales selectivas. El tratamiento primario es la terapia endovascular, incluyendo embolización arterial transcatéter o colocación de endoprótesis aórticas. Sin embargo, la intervención quirúrgica es necesaria en casos de fallo terapéutico, recurrencia o contraindicaciones para abordajes endovasculares. Este artículo describe un caso raro de un aneurisma ectópico mediastínico de la arteria bronquial resecado exitosamente mediante cirugía torácica asistida por video (VATS).
Presentación del Caso
Un paciente masculino de 54 años asintomático presentó una sombra hiliar anómala en el pulmón derecho detectada en una tomografía computarizada (TC) rutinaria. Su historial médico y resultados de laboratorio eran normales. Estudios adicionales con TC tridimensional y angiografía revelaron un aneurisma de la arteria bronquial mediastínico de 29 mm de diámetro, asociado a una arteria bronquial dilatada y tortuosa originada en la arteria subclavia derecha.
Imágenes Diagnósticas
La TC tridimensional y angiografía mostraron claramente la ubicación del aneurisma y la arteria bronquial aferente tortuosa. Se confirmó que la arteria aferente surgía de la subclavia derecha, descendía por el mediastino y penetraba la arteria pulmonar derecha. Esta complejidad anatómica hizo inviable la embolización endovascular, requiriendo intervención quirúrgica.
Procedimiento Quirúrgico
El paciente fue posicionado en decúbito lateral izquierdo, utilizando un abordaje VATS con tres puertos. El aneurisma se localizó entre el bronquio derecho y la vena pulmonar inferior. Se ligaron meticulosamente las ramas aferente y eferente del aneurisma, resecándolo completamente del tejido conectivo circundante. Adicionalmente, se seccionó el origen de la arteria bronquial en la subclavia derecha. El procedimiento duró 80 minutos.
Resultado Postoperatorio
La recuperación fue satisfactoria, con alta al segundo día postoperatorio. Los controles a tres meses no mostraron recurrencia.
Discusión
Los AAB son extremadamente raros, con aproximadamente 110 casos reportados. Su etiología sigue siendo incierta, siendo muchos casos idiopáticos. Algunos pacientes presentan comorbilidades como bronquiectasias, EPOC, infecciones o tuberculosis. Sin embargo, un número significativo carece de antecedentes relevantes.
Las manifestaciones clínicas varían desde asintomáticos hasta cuadros graves como hemoptisis, dolor torácico, hemomediastino o shock. La gravedad depende del tamaño, ubicación y ruptura del aneurisma. La TC tridimensional con contraste y angiografía son esenciales para el diagnóstico y planificación terapéutica.
Estrategias de Tratamiento
Dado el riesgo de ruptura fatal, los AAB deben tratarse inmediatamente. La terapia endovascular es la primera línea, pero presenta limitaciones como fallo técnico, embolias gaseosas o isquemia medular en stent-grafts aórticos. En aneurismas con múltiples ramas bronquiales, la embolización incompleta puede causar recurrencia. Así, la cirugía se reserva para fallos terapéuticos, recurrencias o contraindicaciones endovasculares.
Ventajas de la VATS
La cirugía torácica asistida por video ofrece menor invasividad versus toracotomía tradicional, con avances instrumentales que reducen su morbilidad, especialmente en pacientes sin comorbilidades. Permite resección completa del aneurisma y sus ramas, minimizando recurrencias. La TC tridimensional preoperatoria es crucial para delimitar la anatomía y facilitar una resección segura.
Consideraciones Quirúrgicas
Durante la intervención, es vital diferenciar las ramas aferentes y eferentes del aneurisma para evitar hemorragias. La ligadura precisa garantiza la resección completa. La VATS proporciona visualización detallada del campo quirúrgico, mejorando la seguridad y eficacia.
Conclusión
Este caso demuestra la resección exitosa de un aneurisma ectópico mediastínico de la arteria bronquial mediante VATS. La naturaleza tortuosa y ectópica de la arteria aferente hizo inviable la terapia endovascular, resaltando el papel crucial de la cirugía en casos complejos. La VATS representa una opción mínimamente invasiva y efectiva, especialmente en pacientes asintomáticos o con contraindicaciones endovasculares. La planificación preoperatoria con imágenes tridimensionales es esencial para el éxito.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001157