Resección en Manga tras Tratamiento Neoadyuvante por Abordajes Mínimamente Invasivos en Cáncer de Pulmón
La resección en manga, procedimiento quirúrgico que implica la resección y reconstrucción de estructuras bronquiales y/o arteriales pulmonares, es una alternativa terapéutica válida para tumores pulmonares centrales. Con el establecimiento de conceptos de tratamiento multidisciplinario, las terapias neoadyuvantes, como la inmunoterapia neoadyuvante, han emergido como estrategias efectivas para el manejo de cáncer pulmonar localmente avanzado y central. Este enfoque reduce el tamaño tumoral, incrementa la probabilidad de resección completa y permite cirugías conservadoras de parénquima, como la resección en manga. Comparado con la neumonectomía, este método preserva la función respiratoria postoperatoria, mejora la calidad de vida y presenta menor morbilidad y mortalidad, manteniendo resultados oncológicos similares.
Tradicionalmente, la resección en manga se realizaba mediante toracotomía. Sin embargo, en las últimas dos décadas, la cirugía mínimamente invasiva (CMI) ha surgido como alternativa viable gracias al avance tecnológico y técnico. No obstante, su implementación mediante cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) o robótica (RATS) sigue siendo técnicamente desafiante, con preocupaciones persistentes sobre su seguridad y viabilidad, particularmente en resultados perioperatorios y oncológicos tras terapia neoadyuvante.
Las indicaciones principales incluyen cáncer central o metástasis en ganglios N1 que infiltran el origen bronquial lobar o ramas arteriales pulmonares. También se emplea cuando márgenes bronquiales/arteriales positivos se identifican tras lobectomía estándar.
La evolución de los abordajes mínimamente invasivos ha sido significativa. En 2002, Santambrogio et al. describieron el primer caso de lobectomía en manga izquierda por VATS. Posteriormente, se desarrollaron técnicas híbridas (mini-toracotomía con VATS) y VATS completa, evolucionando desde multipuerto (3-4 puertos) hacia abordajes uni o bipuerto, asociados a menor dolor. En RATS, Schmid et al. reportaron en 2011 el primer caso combinando robótica y toracoscopia. Un estudio pivotal de Jiao et al. (2019) en 67 pacientes demostró la madurez técnica de RATS para resecciones en manga. Qiu et al. (2020) documentaron la transición desde toracotomía hacia VATS y RATS, incluyendo resecciones simples y dobles. Innovaciones como RATS uni/bipuerto y suturas v-loc han optimizado su factibilidad.
Estudios respaldan la seguridad de la CMI: tasas de conversión a toracotomía (0%-21.1%), resección R0 (84.5%-100%), morbilidad postoperatoria (0%-44.4%), y mortalidad a 30/90 días (0%-6.8%). Metanálisis indican que VATS reduce el sangrado versus toracotomía, con tiempos quirúrgicos más prolongados pero complicaciones similares. Medidas profilácticas, como colgajos tisulares en anastomosis o irrigación arterial con heparina, disminuyen riesgos. La CMI se asocia independientemente con menor morbilidad postoperatoria, incluso post-neoadyuvancia.
En RATS, series como la de Jiao et al. (n=67) reportan cero transfusiones, conversiones o mortalidad a 90 días. Qiu et al. observaron menores tiempos operatorios, estancia hospitalaria y sangrado versus VATS/toracotomía, sugiriendo factibilidad técnica en centros especializados.
La resección en manga post-neoadyuvancia muestra mortalidad y morbilidad comparables a la cirugía directa. Aunque la terapia neoadyuvante induce fibrosis/adherencias que complican la disección hiliar, series recientes indican que 11.3%-20% de los casos requieren conversión sin impacto negativo en supervivencia. La CMI post-neoadyuvancia parece segura, aunque se necesitan estudios prospectivos robustos.
En términos oncológicos, la CMI muestra supervivencias satisfactorias: DFS a 3 años (60.8%-76.3%), OS a 3 años (64.9%-89.7%); DFS a 5 años (50.7%-67.9%), OS a 5 años (56.1%-85.0%). Metanálisis no evidencian diferencias significativas entre CMI y toracotomía. Para RATS, OS a 2 años alcanza 82.4%-88.2%, y a 5 años 73.0%, sugiriendo potenciales ventajas que requieren validación con seguimientos prolongados.
La quimioinmunoterapia neoadyuvante incrementa las tasas de respuesta patológica completa versus quimioterapia sola, posiblemente mejorando la supervivencia. Sin embargo, el abordaje mínimamente invasivo no se ha establecido como factor pronóstico independiente. La mayoría de estudios presentan seguimientos limitados, destacándose la necesidad de análisis a 5-10 años, especialmente con terapias combinadas.
En conclusión, la resección en manga mínimamente invasiva es segura, con recuperación postoperatoria mejorada y supervivencia comparable a la toracotomía. VATS y RATS son abordajes complementarios en centros de alto volumen, cuya selección debe basarse en experiencia quirúrgica. Se requieren más evidencias para consolidar su papel post-neoadyuvancia, particularmente en el contexto de terapias combinadas modernas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002924