Rescate de Reestenosis Intra-Stent de Arteria Pulmonar mediante la Apertura de un Stent Subdimensionado en un Paciente Adulto con Mediastinitis Fibrosante
La mediastinitis fibrosante (MF) es una enfermedad fibroinflamatoria rara que afecta al mediastino, provocando la compresión de estructuras vitales como las arterias y venas pulmonares. Esta condición puede resultar en complicaciones graves, incluyendo estenosis vascular pulmonar, que comprometen significativamente la función respiratoria. El manejo de la estenosis de arteria pulmonar secundaria a MF ha evolucionado, destacándose el implante percutáneo de stents vasculares pulmonares como modalidad terapéutica prometedora. Sin embargo, el éxito de este enfoque depende de la correcta selección del tamaño del stent, ya que stents subdimensionados pueden generar reestenosis intra-stent, una complicación compleja de tratar.
Este artículo presenta el caso de un varón de 71 años con estenosis de arteria pulmonar por MF que desarrolló reestenosis intra-stent tras el implante de un stent subdimensionado. El paciente fue tratado exitosamente mediante la apertura del stent subdimensionado y el implante de un stent de tamaño adecuado, logrando mejoría clínica significativa. Este caso demuestra la viabilidad y seguridad de esta técnica en adultos con MF.
Presentación Clínica y Manejo Inicial
El paciente, con antecedentes de estenosis vascular pulmonar por MF, ingresó por disnea progresiva de esfuerzo. Seis meses antes, se le había implantado un stent de 6 mm de diámetro (6 × 18 mm; PALMAZ®BLUETM, Cordis, Shanghái, China) en la arteria pulmonar interlobar derecha por estenosis severa. Un mes previo al ingreso, se colocó un stent de 9 mm (9 × 29 mm; ExpressTM Vascular LD, Boston Scientific, Marlborough, MA, EE. UU.) en la vena pulmonar superior izquierda.
Al ingreso, presentaba acentuación del segundo ruido cardíaco en foco pulmonar y desviación del eje derecho. Los análisis mostraron dímero D de 0,4 mg/mL y NT-proBNP de 146 pg/mL. La gasometría arterial reveló saturación de oxígeno del 89,3% (fallo respiratorio tipo I), clasificándose como clase funcional III de la OMS.
Evaluación Diagnóstica
La tomografía computarizada de angiografía pulmonar (TCAP) y angiografías selectivas confirmaron reestenosis intra-stent en la arteria pulmonar interlobar derecha. La revisión de imágenes pre y postimplante identificó que la arteria interlobar tenía un diámetro de 10 mm, evidenciando que el stent de 6 mm era subdimensionado, factor clave en la reestenosis.
Procedimiento Intervencionista
Se decidió realizar apertura («unzipping») del stent subdimensionado e implante de un stent de 10 mm. El procedimiento utilizó balones de diámetro creciente (5 × 30 mm, 7 × 30 mm y 8 × 30 mm; SterlingTM y MUSTANGTM, Boston Scientific), inflados a 10-14 atm. La angiografía pulmonar confirmó la apertura completa del stent. Posteriormente, se implantó un stent de 10 × 25 mm (ExpressTM Vascular LD) a 18 atm, logrando expansión óptima sin complicaciones.
Resultados Clínicos
Tras el procedimiento, el paciente presentó mejoría sintomática significativa. Al año de seguimiento, alcanzó clase funcional I de la OMS, con distancia en prueba de marcha de 6 minutos aumentando de 272 m a 365 m. El cateterismo derecho mostró reducción de la presión arterial pulmonar media de 41 mmHg a 20 mmHg, y la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo mejoró de 15 mm a 19 mm. La TCAP confirmó ausencia de reestenosis.
Discusión
La MF representa un desafío terapéutico debido a la limitada eficacia del tratamiento médico y los riesgos quirúrgicos. El implante percutáneo de stents surge como alternativa, aunque la subdimensión del dispositivo predispone a reestenosis. Este caso ilustra la utilidad de la técnica de apertura de stents, previamente descrita en niños con estenosis congénitas, adaptándola a adultos con MF. La selección adecuada del tamaño del stent es crítica para prevenir complicaciones.
Conclusión
Este reporte demuestra que la apertura de un stent subdimensionado y el implante de uno de tamaño adecuado constituyen una opción segura y efectiva para manejar la reestenosis intra-stent en adultos con MF. Los resultados a largo plazo respaldan su aplicación, aunque se requieren estudios adicionales para validar su utilidad en contextos más amplios.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001493