Reparación endovascular torácica de debranching combinada con aortoplastia de aorta ascendente
El tratamiento quirúrgico de lesiones del arco aórtico continúa representando un desafío significativo para los cirujanos cardíacos debido a la complejidad de los procedimientos. El reemplazo abierto tradicional, aunque efectivo, suele ser inadecuado para pacientes de alto riesgo por su morbimortalidad asociada. Para estos pacientes, la reparación endovascular torácica de debranching (d-TEVAR) ha surgido como alternativa viable. Sin embargo, la d-TEVAR no está exenta de complicaciones, siendo la más preocupante la disección aórtica tipo A retrógrada (RTAD), un evento potencialmente fatal que limita su aplicación, especialmente en pacientes de bajo riesgo. Este artículo describe un enfoque modificado de d-TEVAR que incorpora aortoplastia de aorta ascendente con injertos vasculares artificiales para reducir el riesgo de RTAD y ampliar su uso a más pacientes.
El procedimiento está diseñado para pacientes con lesiones que involucran parte o todo el arco aórtico pero no la aorta ascendente. Se realiza bajo anestesia general mediante esternotomía mediana. Tras movilizar los tres vasos del arco (tronco braquiocefálico, carótida común izquierda y subclavia izquierda), se coloca una pinza lateral en la aorta ascendente y se realiza una incisión para anastomosar un injerto en Y (Vascutek, 16 x 8 mm) a su pared lateral. Cada vaso del arco se secciona y anastomosa secuencialmente a las ramas del injerto en Y sin requerir circulación extracorpórea.
Posteriormente, se envuelve la aorta ascendente con un injerto vascular recto (InterGard o Vascutek), marcando sus extremos con clips de titanio. Mediante angiografía, se confirma el posicionamiento de la endoprótesis, cuyo extremo proximal se despliega en la aorta ascendente modificada. Angiografía final verifica el éxito del procedimiento.
Esta modificación aborda tres causas principales de RTAD: 1) trauma por pinzamiento aórtico, 2) daño iatrogénico durante cateterismo, y 3) discrepancia de cumplencia entre la endoprótesis rígida y la aorta móvil. Mientras las dos primeras se minimizan con técnica quirúrgica meticulosa, la tercera se soluciona mediante el refuerzo de la aorta ascendente con el injerto externo. Este refuerzo limita la expansión radial y el movimiento traslacional de la pared aórtica durante el ciclo cardíaco, reduciendo el estrés mecánico en la zona de anclaje.
Los autores aplicaron esta técnica en cuatro pacientes no considerados de alto riesgo, con seguimiento promedio de tres meses sin casos de RTAD. Aunque preliminares, estos resultados sugieren que la aortoplastia ascendente podría permitir extender la d-TEVAR a poblaciones más amplias. Sin embargo, se requieren estudios multicéntricos con mayor tamaño muestral y seguimiento a largo plazo para validar su seguridad.
En conclusión, la d-TEVAR modificada con aortoplastia ascendente representa un avance promisorio en el manejo de patología del arco aórtico. Al mitigar los principales factores de riesgo para RTAD, este enfoque podría convertirse en una alternativa más segura al reemplazo abierto tradicional, particularmente en pacientes con anatomía aórtica desfavorable. Su implementación sistematizada podría transformar el paradigma terapéutico actual en cirugía de aorta torácica.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000408