Reparación aórtica total endovascular específica para el paciente

Reparación aórtica total endovascular específica para el paciente mediante fenestración personalizada de una endoprótesis torácica estándar para reparación aórtica endovascular

El manejo de las patologías del arco aórtico, como aneurismas y disecciones, presenta desafíos significativos debido a la complejidad anatómica y a las ramas vasculares críticas. La reparación quirúrgica abierta tradicional conlleva alto riesgo de morbilidad y mortalidad, especialmente en pacientes con comorbilidades. La reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR) surge como alternativa mínimamente invasiva, pero su aplicación en el arco aórtico está limitada por la necesidad de preservar el flujo de las ramas supraaórticas. Las endoprótesis modificadas con fenestraciones por el médico ofrecen una solución prometedora, combinando ventajas económicas de dispositivos estándar con flexibilidad para casos agudos y complejos. Este artículo detalla los matices técnicos de alinear fenestraciones con ramas del arco aórtico durante TEVAR usando una endoprótesis triple-fenestrada modificada, ilustrado mediante un caso clínico.

Presentación clínica y planificación preoperatoria

Una mujer de 64 años presentó disección aórtica tipo A crónica desde el arco aórtico hasta ambas arterias iliacas comunes. La imagenología mostró que todas las ramas principales—tronco braquiocefálico (TBC), arteria carótida común izquierda (ACCI), arteria subclavia izquierda (ASI), tronco celíaco, arteria mesentérica superior y arterias renales—se perfundían por la luz verdadera. La lágrima primaria se ubicó distal al ostio del TBC. La planificación preoperatoria incluyó mediciones anatómicas precisas mediante angiotomografía computarizada (ATC) con cortes de 1 mm de grosor. La estación Endosize permitió reconstrucción tridimensional, análisis de línea central de flujo y reformateo multiplanar para determinar:

• Diámetros de las zonas de aterrizaje proximal y distal.
• Ángulo de proyección fluoroscópica óptimo (52° oblicua anterior izquierda).
• Longitud del arco aórtico en la curvatura mayor.
• Diámetros de ramas arteriales y distancias ostiales en la curvatura mayor.
• Orientación en «reloj» de los ostios respecto a la luz aórtica.

Estas mediciones guiaron el diseño de fenestraciones alineadas con el TBC, ACCI y ASI.

Selección y modificación del dispositivo

Se eligió una endoprótesis torácica Valiant de 36 mm × 200 mm (Medtronic Vascular) por su capacidad de despliegue parcial y reenvainado. La zona de aterrizaje proximal se situó en el tercio medio de la aorta ascendente (36 mm de diámetro), sin afectación por la disección. Las fenestraciones se crearon con bisturí o electrocauterio, evitando struts metálicos para prevenir endofugas o compresión de stents puente. Los bordes irregulares se reforzaron con suturas de hemstick. Marcadores radiopacos y bucles de guía permitieron localizar las fenestraciones intraoperatoriamente.

Pasos clave durante la modificación:

1. Despliegue parcial de la endoprótesis en mesa quirúrgica.
2. Adición de 1–2 segmentos distales para asegurar suavidad del material alrededor de fenestraciones.
3. Reenvainado con asistencia de dos colaboradores: uno fijó la porción desplegada con alambre calibre 10, mientras otro rotó la manija de liberación. El operador comprimió la endoprótesis gradualmente para evitar rotación.

Técnica operatoria

Acceso y posicionamiento

Se realizó cutdown femoral derecho para liberar la endoprótesis. La mesa se bloqueó a 52° oblicua anterior izquierda para separar vasos diana. Marcadores en angiografía por sustracción digital (ASD) delinearon el arco aórtico y ramas objetivo.

Preparación de la zona de aterrizaje distal

Dado el diámetro distal de 28 mm (menor que los 36 mm de la endoprótesis), se desplegó una endoprótesis Valiant de 28 × 150 mm como andamiaje restrictivo, con solapamiento de 4–5 cm.

Alineación de fenestraciones mediante técnica de inversión de dirección de Lu

La endoprótesis fenestrada avanzó sobre guía rígida. El marcador blanco del sistema de liberación (posición de 6 horas) se mantuvo perpendicular al suelo. Al cruzar la curvatura mayor del arco, las fenestraciones rotaron 180° hacia las 12 horas, alineándose con los ostios (Figura 1A).

Despliegue de la endoprótesis

El stent descubierto proximal se desplegó primero. El tercio distal del tercer segmento correspondió a la fenestración del TBC. El despliegue secuencial aseguró alineación de TBC, ACCI y ASI. La angiografía post-despliegue confirmó permeabilidad de ramas y exclusión de la luz falsa.

Implantación de stents puente

1. Fenestración de ACCI: Guía de 0.035″ pasó a través de la fenestración. Se expandió con balón de 8 mm y se implantó stent cubierto Viabahn 8 × 50 mm (Gore).
2. Fenestración de ASI: Stent Fluency 8 × 60 mm (C.R. Bard) sin predilatación.
3. Fenestración de TBC: Extensión Endurant Leg 16–13–80 mm (Medtronic) hacia el TBC.

Manejo postoperatorio y seguimiento

Se inició terapia antiplaquetaria (aspirina 100 mg/día). La ATC a 3 años mostró trombosis completa de la luz falsa, remodelación aórtica significativa, ramas permeables y ausencia de endofuga (Figura 1C). El diámetro del arco aórtico disminuyó de 36 mm a 28 mm.

Consideraciones técnicas y dificultades

1. Diseño de fenestraciones:

   • Evitar struts para prevenir endofugas.
   • Usar marcadores radiopacos (bucles en «8»).
   • Diámetro de fenestración acorde al stent puente (1:1 o sobredimensión leve).

2. Precauciones en reenvainado:

   • Mantener distancias entre segmentos.
   • Evitar rotación durante la compresión.

3. Principios para stents puente:

   • Insertar 1 cm en luz aórtica contra migración.
   • Post-dilatar segmentos estenóticos sin sobreexpansión.

4. Guía fluoroscópica:

   • Bloquear ángulo de proyección.
   • Utilizar marcadores de pantalla para posicionamiento.

Ventajas y limitaciones

Esta técnica permite reparación total endovascular en emergencias, evitando demoras de dispositivos personalizados. La capacidad de reenvainado del dispositivo Valiant permite ajustes iterativos. Sin embargo, la selección está limitada a endoprótesis reenviables, excluyendo opciones comerciales. Además, la curva de aprendizaje requiere dominio en modificación de fenestraciones y técnicas de alineación.

Conclusión

El TEVAR fenestrado específico para el paciente, mediante endoprótesis modificadas, representa una opción viable para patologías del arco aórtico. Factores clave incluyen imagenología preoperatoria detallada, aplicación de la técnica de Lu y despliegue sistemático de stents puente. Los datos a 3 años respaldan resultados duraderos, destacando el potencial de esta técnica con entrenamiento adecuado.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001438