Rendimiento y comparación de modelos de evaluación para predecir la mortalidad a 30 días en pacientes con neumonía asociada a la atención médica
La neumonía asociada a la atención médica (NAAM), incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM), es la infección nosocomial más frecuente en China y está ligada a una morbilidad y mortalidad significativas. A pesar de los avances en terapias antimicrobianas, las tasas de mortalidad siguen siendo elevadas, lo que exige una estratificación de riesgo precisa para guiar las decisiones clínicas. Las guías actuales recomiendan esquemas antibióticos basados en riesgo, pero carecen de herramientas precisas para predecir la mortalidad en pacientes con NAAM. Este estudio evaluó cinco sistemas de puntuación establecidos—el índice de gravedad de la neumonía (PSI), CURB-65 (alteración de conciencia, nitrógeno ureico, frecuencia respiratoria, presión arterial y edad ≥65 años), la Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II (APACHE II), la Evaluación Secuencial de Fallo Orgánico (SOFA) y la Evaluación Rápida de Fallo Orgánico (qSOFA)—para determinar su utilidad en la predicción de mortalidad a 30 días en pacientes con NAAM no quirúrgica.
Antecedentes y fundamentos
La NAAM ocurre ≥48 horas tras la hospitalización y se diagnostica mediante infiltrados radiográficos con características clínicas como fiebre, leucocitosis/leucopenia y secreciones purulentas. En China, su mortalidad sigue siendo significativa, con una tasa reportada del 22,3% a 30 días en estudios epidemiológicos previos. Las guías actuales enfatizan la estratificación de riesgo para la selección de antibióticos, pero dependen de criterios amplios como ventilación mecánica o choque séptico, los cuales podrían no capturar la gravedad temprana o presentaciones atípicas. Las guías de la Sociedad Torácica China de 2018 destacaron la necesidad de herramientas validadas específicas para NAAM, especialmente en pacientes fuera de unidades de cuidados intensivos (UCI).
Este estudio buscó llenar este vacío evaluando sistemas de puntuación diseñados originalmente para sepsis, pacientes en UCI o neumonía adquirida en la comunidad (NAC). Por ejemplo, PSI y CURB-65 son herramientas específicas para NAC, mientras que APACHE II y SOFA evalúan disfunción orgánica en pacientes críticos. qSOFA, una herramienta simplificada para detección de sepsis, también se incluyó por su factibilidad en evaluaciones rápidas a la cabecera.
Metodología
Diseño y población del estudio
Este estudio retrospectivo unicéntrico incluyó 223 pacientes con NAAM de departamentos no quirúrgicos del Hospital Tercero de la Universidad de Pekín entre 2012 y 2017. Los criterios de exclusión fueron edad <18 años, estado perinatal, infecciones extrapulmonares coexistentes y datos incompletos. El diagnóstico de NAAM requirió evidencia radiográfica de infiltrados más ≥2 criterios clínicos. Los pacientes se estratificaron en sobrevivientes y no sobrevivientes según los resultados a 30 días.
Recolección de datos y sistemas de puntuación
Se recopilaron datos demográficos, comorbilidades y valores de laboratorio dentro de las 24 horas posteriores al diagnóstico. Las puntuaciones se calcularon usando los peores valores de cada parámetro:
- PSI: Incluye datos demográficos, comorbilidades, hallazgos físicos y resultados de laboratorio.
- CURB-65: Evalúa conciencia, urea >7 mmol/L, frecuencia respiratoria ≥30/min, presión arterial sistólica <90 mmHg o diastólica ≤60 mmHg y edad ≥65 años.
- APACHE II: Evalúa fisiología aguda (12 variables), edad y estado de salud crónico.
- SOFA: Puntúa los sistemas respiratorio, cardiovascular, hepático, de coagulación, renal y neurológico.
- qSOFA: Incluye alteración del estado mental, presión arterial sistólica ≤100 mmHg y frecuencia respiratoria ≥22/min.
Análisis estadístico
Se usaron pruebas no paramétricas para comparar grupos. Las curvas ROC determinaron el poder discriminatorio mediante el área bajo la curva (AUC). La prueba de DeLong comparó las AUC. Los puntos de corte óptimos se derivaron mediante el índice de Youden. Se reportaron sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y negativo (VPN).
Hallazgos clave
Características de los pacientes
La cohorte tuvo una mediana de edad de 75 años (RIC: 63–84), con 70% hombres. Los no sobrevivientes (18,4%, 41/223) fueron mayores (79 vs. 73,5 años, P=0,036) y presentaron mayores tasas de neoplasias (39% vs. 17%, P=0,002), enfermedades cardiovasculares (56,1% vs. 21,4%, P<0,001) y renales (39% vs. 20,9%, P=0,014).
Rendimiento de las puntuaciones
Todas las puntuaciones fueron significativamente mayores en no sobrevivientes (P<0,001):
- PSI: 141 (no sobrevivientes) vs. 99 (sobrevivientes).
- CURB-65: 3 vs. 2.
- SOFA: 6 vs. 2.
- APACHE II: 21 vs. 11.
- qSOFA: 1 vs. 0.
Estratificación de mortalidad
La mortalidad aumentó en los estratos de riesgo para todas las puntuaciones (P<0,001):
- PSI: 5,7% (bajo), 9,2% (intermedio), 50,9% (alto).
- CURB-65: 6,6% (bajo), 14,9% (intermedio), 38,5% (alto).
- APACHE II: 1,2% (bajo), 17,9% (intermedio), 65,6% (alto).
- SOFA: 1,3% (bajo) vs. 27,6% (alto).
- qSOFA: 13,5% (bajo) vs. 48,4% (alto).
Poder discriminatorio
El análisis ROC mostró las siguientes AUC:
- APACHE II: 0,863 (IC 95%: 0,806–0,920).
- SOFA: 0,856 (0,796–0,915).
- PSI: 0,808 (0,728–0,889).
- qSOFA: 0,767 (0,686–0,848).
- CURB-65: 0,744 (0,660–0,827).
APACHE II y SOFA superaron a CURB-65 y qSOFA (Tabla 5):
- APACHE II vs. CURB-65: Z=3,055, P=0,002.
- APACHE II vs. qSOFA: Z=3,017, P=0,003.
- SOFA vs. CURB-65: Z=2,589, P=0,010.
- SOFA vs. qSOFA: Z=2,170, P=0,030.
Puntos de corte óptimos
Los nuevos umbrales maximizaron el índice de Youden:
- SOFA ≥4: Sensibilidad 75,6%, especificidad 78,0%, VPP 42,9%, VPN 92,8%.
- APACHE II ≥14: Sensibilidad 85,4%, especificidad 70,3%, VPP 39,3%, VPN 95,5%.
- qSOFA ≥1: Sensibilidad 85,4%, especificidad 58,8%, VPP 31,8%, VPN 94,7%.
Implicaciones clínicas y discusión
Superioridad de APACHE II y SOFA
APACHE II y SOFA demostraron el mayor poder discriminatorio, probablemente por su evaluación integral de la disfunción orgánica, clave en la mortalidad por NAAM. El enfoque de SOFA en fallo multiorgánico se alinea con la fisiopatología de la sepsis, mientras que la inclusión de condiciones crónicas en APACHE II captura comorbilidades prevalentes en NAAM. Estas herramientas son valiosas en áreas no quirúrgicas, donde los pacientes suelen tener historias médicas complejas.
Rol de qSOFA
Aunque qSOFA tuvo menor especificidad, su simplicidad lo hace práctico para triaje rápido fuera de UCI. Un puntaje ≥1 identificó al 85,4% de los no sobrevivientes, permitiendo escalar el manejo temprano. Sin embargo, su bajo VPP (31,8%) podría sobreestimar la gravedad, requiriendo pruebas complementarias.
Limitaciones de PSI y CURB-65
PSI y CURB-65, diseñados para NAC, mostran rendimiento moderado. Su dependencia en datos demográficos y parámetros limitados de disfunción orgánica reduce su aplicabilidad en NAAM, donde las comorbilidades y la hospitalización prolongada alteran los perfiles de riesgo.
Consideraciones prácticas
Los nuevos umbrales mejoran la utilidad clínica:
- APACHE II ≥14: Sugiere monitoreo intensivo o antibióticos de amplio espectro empíricos.
- SOFA ≥4: Justifica derivación a UCI.
- qSOFA ≥1: Requiere evaluación inmediata de sepsis.
Limitaciones del estudio
El diseño retrospectivo y los datos unicéntricos limitan la generalización. La exclusión de NAVM y el tamaño muestral reducido podrían subestimar la heterogeneidad. Se necesitan estudios prospectivos multicéntricos para validar los umbrales y ajustar modelos específicos para NAAM.
Conclusiones
APACHE II y SOFA calculados dentro de las 24 horas del diagnóstico de NAAM predicen efectivamente la mortalidad a 30 días en pacientes no quirúrgicos, con AUC >0,85. qSOFA funciona como herramienta rápida de cribado, aunque con menor especificidad. La adopción de estas puntuaciones podría optimizar la estratificación de riesgo, guiar el uso de antibióticos y mejorar los resultados en el manejo de NAAM. Futuras investigaciones deben enfocarse en modelos específicos para NAAM y validar los hallazgos en poblaciones diversas.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001252