Relación Costo-Efectividad de las Pruebas del Ligando 1 de Muerte Celular Programada y de la Carga Mutacional Tumoral para Inhibidores de Puntos de Control Inmunitario en Cáncer de Pulmón No Microcítico Avanzado
El cáncer de pulmón, particularmente el cáncer de pulmón no microcítico (CPNM), sigue siendo la principal causa de muerte relacionada con tumores a nivel mundial. A pesar de los avances en el tratamiento, los beneficios económicos de las terapias para CPNM avanzado, especialmente los inhibidores de puntos de control inmunitario (ICI, por sus siglas en inglés), siguen siendo objeto de debate. Este estudio se centra en la relación costo-efectividad de dos biomarcadores ampliamente utilizados para predecir la eficacia de los ICI: el ligando 1 de muerte celular programada (PD-L1) y la carga mutacional tumoral (TMB). Estos biomarcadores se evalúan mediante métodos inmunohistoquímicos y secuenciación de próxima generación, respectivamente. Sin embargo, sus valores predictivos difieren, lo que genera controversia sobre su utilidad integral. Este análisis busca proporcionar información sobre las implicaciones económicas de estas pruebas en los sistemas sanitarios de China y Estados Unidos, utilizando datos clínicos del ensayo OAK (NCT02008227).
Antecedentes y Fundamentos
El ensayo OAK brindó una oportunidad única para comparar el poder predictivo de las pruebas de PD-L1 y TMB en la misma población de pacientes. Los participantes se sometieron simultáneamente a pruebas de PD-L1 y TMB en sangre (bTMB), permitiendo una comparación directa de su eficacia. El estudio evalúa la relación costo-efectividad de estos biomarcadores para guiar el tratamiento con ICI en CPNM avanzado, con el objetivo de mejorar la medicina de precisión, ofrecer beneficios multidimensionales a los pacientes y optimizar la asignación de recursos médicos.
Metodología
Se empleó un modelo de Markov para evaluar los beneficios económicos de la inmunoterapia y sus métodos de detección asociados. La población de estudio incluyó pacientes con CPNM avanzado previamente tratados del ensayo OAK, asignados aleatoriamente a atezolizumab (intravenoso, 1200 mg por ciclo) o docetaxel (intravenoso, 75 mg/m² por ciclo). Se establecieron tres subgrupos: sin prueba, PD-L1 y TMB. Los puntos de corte para PD-L1 y TMB se fijaron en 1% y 16 mutaciones por megabase (mut/Mb), respectivamente, basados en datos disponibles y resultados óptimos.
En el modelo de Markov, los pacientes se clasificaron en tres estados de salud mutuamente excluyentes: supervivencia libre de progresión, progresión de la enfermedad (PE) y muerte. La duración del ciclo fue de 3 semanas. La extracción de datos de curvas de supervivencia de Kaplan-Meier, cálculos estadísticos y simulación del modelo de árbol de decisiones se realizó con GetData Graph Digitizer, R y TreeAge. Se utilizó el modelo de Weibull para ajustar las curvas de supervivencia, calculando probabilidades de transición y supervivencia.
Parámetros de Costo y Utilidad
Los costos incluyeron medicamentos, pruebas, cuidados de apoyo, eventos adversos (EA) y estado de PE. Por ejemplo, el costo de 1200 mg de atezolizumab fue de $11,470.01 en China y $11,374.09 en EE.UU., mientras que 20 mg de docetaxel costaron $97.00 y $113.27, respectivamente. Las pruebas de PD-L1 costaron $237.70 en China y $244.50 en EE.UU., mientras que las de TMB fueron significativamente más caras ($5675.68 y $5800.00). Los cuidados de apoyo costaron $337.50 y $146.32, y los EA $507.40 y $304.04. El costo del estado de PE fue $2500.00 y $5814.00.
Las utilidades se midieron en años de vida ajustados por calidad (AVAC). Los valores se obtuvieron de literatura publicada: atezolizumab (0.7560), docetaxel (0.6520) y PE (0.4700). La disminución de utilidad promedio por EA fue -0.0609.
Resultados y Análisis
El resultado principal fue la relación costo-efectividad incremental (RCEI), definida como el costo incremental por AVAC ganado. En China, las RCEI fueron $1,554,153/AVAC, $1,495,485/AVAC y $1,340,718/AVAC para los grupos sin prueba, PD-L1 y TMB, respectivamente. En EE.UU., los valores fueron similares ($1,560,996/AVAC, $1,488,871/AVAC y $1,334,338/AVAC). Todas las RCEI superaron los umbrales de disposición a pagar (WTP), indicando que atezolizumab no fue costo-efectivo frente a docetaxel en ambos países.
El grupo de TMB mostró una RCEI menor que el de PD-L1, sugiriendo mayor eficiencia económica. Además, el grupo de TMB logró un beneficio económico neto con un costo incremental negativo y una ganancia de 0.0011 AVAC en ambos países, mientras que el grupo de PD-L1 no fue costo-efectivo.
Análisis de Sensibilidad
El análisis unidireccional reveló que los costos de quimioterapia y PE influyeron más en la estabilidad del modelo. El análisis probabilístico indicó que, con un umbral WTP superior a $1,500,000, la inmunoterapia podría ser costo-efectiva, reduciéndose levemente con pruebas de biomarcadores.
Discusión
Este es el primer estudio que equilibra los beneficios económicos de diferentes métodos de detección para estratificar pacientes tratados con ICI. El uso de datos del ensayo OAK garantizó coherencia en la población y métodos estadísticos. La TMB puede evaluarse en tejido tumoral (tTMB) o ADN tumoral circulante (bTMB), con alta concordancia. Sin embargo, el estudio tiene limitaciones, como la necesidad de confirmar el efecto sinérgico entre PD-L1 y TMB, y la exploración de combinaciones terapéuticas.
Conclusión
Los ICI no fueron costo-efectivos frente a la quimioterapia en China y EE.UU. No obstante, las pruebas de TMB y PD-L1 mejoraron su relación costo-efectividad, siendo TMB la opción más económica. Estos hallazgos aportan información valiosa para optimizar la medicina de precisión y la asignación de recursos en CPNM avanzado.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001120