Reflexiones sobre la Elaboración e Implementación de Guías de Práctica Clínica durante una Pandemia
Una pandemia, como la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), plantea desafíos únicos para el desarrollo e implementación de guías de práctica clínica. Frente a una enfermedad novedosa, la base evidenciaria para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento es inherentemente limitada. Sin embargo, la necesidad urgente de guías que asistan a los formuladores de políticas y al personal sanitario en la toma de decisiones informadas es primordial. No obstante, actuar bajo un vacío de evidencia de alta calidad—basando las guías en investigaciones de baja calidad—puede ser contraproducente y potencialmente dañino. Este artículo aborda los desafíos enfrentados por los desarrolladores de guías durante una pandemia como la COVID-19 y ofrece perspectivas sobre la creación e implementación de guías de recomendaciones rápidas.
¿Debe elaborarse una guía estándar o una guía de recomendaciones rápidas?
La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las guías en cuatro categorías: guías estándar, guías integrales (consolidadas), guías provisionales y guías de emergencia ante una necesidad urgente (guías de recomendaciones rápidas). La cuestión clave para determinar la idoneidad de una guía rápida es la rapidez con la que debe abordarse la incertidumbre. La OMS recomienda que las guías de respuesta rápida puedan desarrollarse en horas hasta tres meses, basadas en una evaluación de toda la información derivada de la emergencia de salud pública o pandemia.
¿Quiénes elaboran las guías de recomendaciones rápidas?
Estas guías pueden ser desarrolladas por diversas entidades, desde agencias nacionales o estatales/provinciales hasta organizaciones profesionales u hospitales locales. Los requisitos principales son recursos suficientes (como capital humano y financiación adecuada) y capacidad para desarrollar guías (como contar con expertos en metodología y clínica relevante).
¿Es aceptable elaborar guías no basadas en evidencia, sustentadas solo en opiniones de expertos?
Las guías se clasifican en basadas en evidencia y no basadas en evidencia. Las guías rápidas pueden caer en cualquiera de estas categorías. Un error común es creer que las guías basadas en evidencia solo pueden elaborarse si existen ensayos controlados bien diseñados. Sin embargo, los principios de la medicina basada en evidencia se aplican incluso a evidencia de baja calidad. En situaciones donde solo existe evidencia limitada, los clínicos pueden requerir orientación con mayor urgencia. Las guías no basadas en evidencia, que omiten la evaluación de los estudios subyacentes, pueden generar recomendaciones divergentes y potencialmente erróneas.
Una búsqueda en ECRI Guideline Trust, bases de datos de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, PubMed, Medline, Embase y la OMS para guías sobre COVID-19 publicadas hasta el 19 de mayo de 2020 reveló siete guías basadas en revisiones sistemáticas y cuatro no basadas en evidencia (fundamentadas en experiencia clínica). Esto evidencia que diferentes organizaciones pueden emitir recomendaciones divergentes sobre los mismos temas. Las razones pueden ser justificadas (diferencias en contextos o implementación) o injustificadas (conflictos de interés, falta de revisiones sistemáticas rigurosas).
La diferencia más crítica entre guías, en términos de impacto en decisiones y resultados clínicos, radica en su base evidenciaria. Las guías no basadas en evidencia rara vez desaconsejan tratamientos. Dado que su proceso de desarrollo carece de transparencia, la precisión de sus recomendaciones no puede evaluarse. Por ello, se recomienda que todas las guías rápidas, al igual que otras guías clínicas, se fundamenten siempre en evidencia.
¿Deben los desarrolladores de guías rápidas seguir los estándares habituales de informe?
Las listas de verificación para reportar guías son clave para garantizar transparencia. Su uso debe ser obligatorio, ya que facilitan la evaluación de calidad mediante herramientas como AGREE II o AGREE-REX, ayudando a los usuarios a decidir si implementarlas en la práctica.
¿Cuándo debe actualizarse una guía ante la evidencia emergente?
Para amenazas de salud pública con evolución rápida, las guías deben actualizarse continuamente. Las guías «vivas» basadas en evidencia, que combinan vigilancia bibliográfica constante, actualizaciones ágiles de revisiones sistemáticas y paneles virtuales, representan el mejor mecanismo para ofrecer recomendaciones confiables. No obstante, requieren compromiso y recursos sostenidos.
¿Cómo implementar una guía de recomendaciones rápidas?
La implementación debe planificarse desde el inicio del desarrollo. Las herramientas de implementación, como algoritmos clínicos o tablas de evidencia, deben ser accesibles para todos los clínicos. Traducir las guías en protocolos o árboles de decisión es una estrategia prometedora. Sin embargo, barreras como la disponibilidad de recursos (p. ej., pruebas RT-PCR durante los primeros meses de COVID-19) pueden limitar su aplicación en ciertos entornos.
Conclusiones
Según el Instituto de Medicina, una guía confiable se desarrolla mediante un proceso transparente, sustentado en revisiones sistemáticas y actualizado continuamente. En una pandemia, esto solo puede lograrse mediante guías «vivas» basadas en evidencia. Históricamente, la elaboración de guías ha carecido de coordinación y financiación, generando duplicación de esfuerzos. Dada la naturaleza global de pandemias como la COVID-19, se propone establecer un centro internacional de guías «vivas» basadas en evidencia. Esta entidad, con sedes en todos los continentes, optimizaría recursos, evitaría duplicaciones y facilitaría la diseminación ágil de guías de alta calidad para su adaptación local.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001169