Reemplazo Total del Arco Aórtico con Técnica del Tronco de Elefante Stentado para Aneurisma Aórtico Torácico Sifilítico
El aneurisma aórtico sifilítico, una manifestación terciaria de la infección no tratada por Treponema pallidum, se ha vuelto extremadamente raro en la era antibiótica moderna. Históricamente, la sífilis cardiovascular se manifestaba 10 a 30 años después de la infección primaria, caracterizada por endarteritis obliterante de la vasa vasorum, lo que conduce a necrosis medial, fibrosis y formación de aneurismas. Estos aneurismas afectan predominantemente la aorta ascendente tubular, el arco aórtico y la aorta torácica descendente, respetando la raíz aórtica y los senos de Valsalva. A pesar de su rareza, los aneurismas aórticos torácicos sifilíticos conllevan un alto riesgo de mortalidad, requiriendo intervención quirúrgica oportuna. Este artículo detalla la aplicación del reemplazo total del arco combinado con la técnica del tronco de elefante stentado en tres pacientes con aneurismas aórticos sifilíticos que involucraban el arco aórtico y la aorta descendente proximal, destacando la fundamentación del procedimiento, la ejecución técnica y los resultados clínicos.
Presentación Clínica y Evaluación Diagnóstica
Tres pacientes varones (de 53, 64 y 67 años) presentaron síntomas de ronquera o disnea progresiva, atribuidos a la compresión mecánica por grandes aneurismas aórticos torácicos saculares. Todos tenían antecedentes de hipertensión, sin diagnóstico previo ni síntomas de sífilis. La angiografía por tomografía computarizada (ATC) preoperatoria reveló compromiso aneurismático del arco aórtico y la aorta descendente proximal, con úlceras en la aorta ascendente observadas en dos casos [Figura 1A, 1B]. Los aneurismas midieron 6,5 cm, 7,2 cm y 5,8 cm de diámetro máximo, respectivamente, causando compresión de estructuras adyacentes: nervio laríngeo recurrente (ronquera), tráquea y pulmón izquierdo (disnea). Las evaluaciones cardíacas descartaron dilatación de la raíz aórtica, insuficiencia valvular aórtica y enfermedad arterial coronaria.
Las pruebas serológicas confirmaron la infección sifilítica: los títulos de reagina plasmática rápida (RPR) fueron 1:64 en todos los casos, y las pruebas de absorción de anticuerpos treponémicos fluorescentes fueron positivas. Se estableció el diagnóstico de sífilis terciaria con compromiso cardiovascular. El manejo preoperatorio incluyó un ciclo de dos semanas de penicilina intravenosa para tratar la infección activa, complementado con prednisona oral para mitigar posibles reacciones de Jarisch-Herxheimer.
Técnica Quirúrgica
El enfoque quirúrgico priorizó la resección completa de los segmentos aórticos afectados y la prevención de la progresión del aneurisma residual. Se realizó el reemplazo total del arco con un injerto tetrafurcado y la implantación del tronco de elefante stentado mediante esternotomía media bajo circulación extracorpórea (CEC) y perfusión cerebral selectiva (PCS).
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Estrategia de Canulación y Perfusión:
Se canuló la arteria axilar derecha para CEC y PCS, mientras que la canulación de la aurícula derecha facilitó el retorno venoso. Se inició CEC con enfriamiento sistémico hasta alcanzar una temperatura nasofaríngea de 27°C antes de establecer paro circulatorio. -
Resección Aórtica y Reconstrucción del Arco:
La aorta ascendente y el arco aórtico se resecaron extensamente, preservando la raíz aórtica y la unión sinotubular. El arco aórtico distal se seccionó proximalmente al aneurisma, y el injerto tetrafurcado (28–30 mm de diámetro) se anastomosó a la aorta ascendente. En casos con compromiso de la arteria subclavia izquierda o carótida común izquierda, estas se reconstruyeron mediante ramas del injerto. -
Despliegue del Tronco de Elefante Stentado:
Un injerto stentado de 10 cm (MicroPort Medical Co., Ltd., Shanghái, China) se insertó en la aorta descendente a través del arco distal abierto. El stent, contenido durante la inserción, se desplegó liberando suturas circunferenciales, asegurando su anclaje distal en un segmento aórtico normal. El borde proximal del stent, reforzado con una extensión de 1 cm de injerto de poliéster, se suturó al injerto tetrafurcado, creando una transición sin interrupciones [Figura 1C, 1D]. -
Hallazgos Histopatológicos:
El examen histológico del tejido aórtico resecado reveló infiltración linfoplasmocitaria y destrucción medial, consistentes con aortitis sifilítica.
Resultados Postoperatorios
Todos los pacientes se recuperaron sin complicaciones mayores. No hubo casos de accidente cerebrovascular, isquemia medular (paraparesia), malperfusión visceral o disfunción de extremidades inferiores. La ATC postoperatoria confirmó la exclusión completa del aneurisma, sin evidencia de fuga endovascular o flujo residual hacia el saco [Figura 1E]. Las pruebas serológicas de seguimiento guiaron terapia antibiótica adicional, sin observarse recurrencia durante un seguimiento mediano de 18 meses.
Discusión
La técnica del tronco de elefante stentado, desarrollada originalmente para disección aórtica tipo A, se adaptó aquí para abordar los desafíos únicos de los aneurismas sifilíticos. Entre las ventajas clave se incluyen:
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Erradicación Integral de la Enfermedad:
Al reemplazar la aorta ascendente y el arco mientras se excluye el aneurisma descendente, este enfoque elimina segmentos aórticos patológicos propensos a ruptura. La reparación abierta tradicional conlleva riesgo de sangrado excesivo por tejidos inflamados; el tronco de elefante stentado evita esto al evitar la incisión directa del aneurisma. -
Simplificación de la Etapificación y Reducción de Riesgos:
Las técnicas convencionales de tronco de elefante requieren un segundo tiempo para abordar la aorta descendente, período de riesgo de ruptura. El injerto stentado integrado estabiliza inmediatamente, evitando cirugías intermedias. -
Limitaciones de los Enfoques Híbridos:
La reparación endovascular, aunque mínimamente invasiva, está contraindicada en aneurismas sifilíticos que involucran la aorta ascendente o el arco por zonas de anclaje proximal patológicas. Los procedimientos híbridos (ej: debranching con stent) también implican riesgo de disección retrógrada e isquemia medular. -
Durabilidad y Adecuación Anatómica:
El stent rígido resiste la compresión, garantizando permeabilidad a largo plazo. Su diseño acomoda anatomías tortuosas, con una longitud de 10 cm que asegura superposición suficiente en la aorta descendente.
Conclusión
El reemplazo total del arco con técnica del tronco de elefante stentado ofrece una solución definitiva en un solo tiempo para aneurismas aórticos torácicos sifilíticos que involucran el arco y la aorta descendente proximal. Este procedimiento combina la durabilidad de la cirugía abierta con la estabilidad de la exclusión endovascular, abordando la fragilidad inherente de los tejidos aórticos inflamados. La terapia antibiótica preoperatoria y la planificación quirúrgica meticulosa son críticas para optimizar resultados en esta condición rara pero letal.
doi: 10.1097/CM9.0000000000000993