Recomendaciones de expertos sobre escleroterapia endoscópica asistida por capuchón para hemorroides: fundamentos, técnicas y protocolos clínicos
La escleroterapia endoscópica asistida por capuchón (CAES, por sus siglas en inglés) ha surgido como un tratamiento mínimamente invasivo para las hemorroides internas y el prolapso mucoso rectal. Este enfoque combina la visualización endoscópica con la inyección dirigida de agentes esclerosantes, reduciendo los riesgos yatrogénicos asociados a los métodos tradicionales basados en anoscopios. El sistema de posicionamiento LPRA (izquierda, posterior, derecha, anterior), desarrollado en China, mejora la precisión durante el tratamiento. Este artículo describe los fundamentos, detalles técnicos, protocolos clínicos y resultados de la CAES según el consenso de expertos de la China Gut Conference.
Fundamentos de la CAES
La CAES aborda las limitaciones de la escleroterapia convencional, como las inyecciones mal posicionadas que causan necrosis mucosa o abscesos prostáticos. La integración de un capuchón en el colonoscopio mejora la visualización y estabiliza el canal anal, facilitando inyecciones submucosas precisas. Las ventajas clave incluyen:
- Visualización optimizada: La insuflación de aire a través del colonoscopio levanta el canal anal, mientras que el capuchón previene fugas de aire, exponiendo mejor los cojinetes hemorroidales.
- Diagnóstico y terapia simultáneos: La CAES permite diferenciar hemorroides de otras patologías anorrectales (p. ej., neoplasias, fístulas) y realizar cribados colorrectales concurrentes.
- Perfil mínimamente invasivo: En comparación con la cirugía, reduce el dolor posoperatorio y el sangrado, siendo apta para pacientes de alto riesgo con comorbilidades (p. ej., enfermedad cerebrovascular, inmunodeficiencias).
Posicionamiento anal: Sistema LPRA
La posición de litotomía tradicional carece de especificidad direccional para lesiones anales. El método LPRA, basado en la posición decúbito lateral izquierdo usada en colonoscopia, aprovecha fluidos residuales o agua inyectada para identificar referencias anatómicas:
- Ano izquierdo: La acumulación de líquido en el lado izquierdo del canal anal (bajo visión endoscópica) sirve como punto de referencia.
- División horaria: Desde el ano izquierdo, la circunferencia anal se divide en cuatro cuadrantes (izquierdo, posterior, derecho, anterior), subdivididos en ocho direcciones (p. ej., izquierdo-posterior, derecho-anterior).
Este enfoque sistematiza la localización de lesiones, mejorando la comunicación clínico-paciente. La Figura 1A ilustra la identificación del ano izquierdo mediante fluidos, mientras la Figura 1B muestra el mapeo octodireccional del LPRA.
Indicaciones y selección de pacientes
Hemorroides internas
- Grados I–II: La CAES se recomienda para hemorroides sangrantes resistentes a cambios dietéticos o terapias tópicas. Estudios reportan resolución sintomática en el 85–90% de los casos, con malestar posprocedimiento mínimo.
- Grado III: Opción para pacientes que rechazan cirugía o tienen contraindicaciones. Un estudio de Zhang et al. (2015) demostró éxito técnico en el 78% de los casos, con reducción del prolapso mediante fibrosis submucosa.
Prolapso mucoso rectal
La CAES es efectiva para prolapsos pequeños sintomáticos con tenesmo, obstrucción o protrusión anal. La inyección submucosa induce fibrosis, estabilizando la mucosa. Evidencia temprana sugiere mejoría en el 70% de los casos, aunque se requieren estudios a largo plazo.
Contraindicaciones
La CAES está contraindicada en:
- Infecciones activas o anomalías estructurales: Abscesos perianales, fístulas, estenosis o neoplasias anales.
- Condiciones inflamatorias: Proctitis por radiación, úlceras inmunomediadas o úlceras anales sin diagnóstico.
- Hemorroides avanzadas: Trombosadas, estranguladas, grado IV o hemorroides externas.
- Factores psiquiátricos: Hipocondriasis o trastornos somatomorfos que requieran evaluación previa.
Protocolos técnicos
Preparación intestinal
Se requiere limpieza intestinal estándar (p. ej., polietilenglicol) para visualización endoscópica clara. La sedación mejora la tolerancia, especialmente en procedimientos prolongados.
Configuración del equipo
- Capuchón endoscópico: Un capuchón recto corto (Figura 1C) optimiza la exposición hemorroidal y estabiliza el sitio de inyección.
- Agujas:
- Agujas largas (≥10 mm): Preferidas para hemorroides con prolapso, permitiendo inyección submucosa profunda.
- Agujas cortas: Ideales para hemorroides sangrantes aisladas.
Técnica de inyección
- Esclerosantes: Lauromacrogol (0,5–2,0 mL por sitio) es ampliamente usado en China por su efecto fibrótico rápido. Alternativas incluyen polidocanol y agentes tradicionales como Xiaozhiling.
- Selección del sitio: La posición de las 6 en punto (ano posterior) se prioriza para la inyección inicial (Figura 1D–F). La dispersión submucosa durante ≥5 segundos asegura distribución uniforme.
Manejo posprocedimiento
- Cuidado inmediato:
- Posición supina ≥2 horas para reducir el riesgo de prolapso.
- Evitar laxantes o dietas ricas en fibra durante 6–12 horas.
- Manejo de complicaciones:
- Distensión gaseosa: Enemas para aliviar síntomas.
- Sangrado o úlceras: Manejo conservador con hemostáticos tópicos; antibióticos solo ante infección.
- Seguimiento a largo plazo:
- Tratar estreñimiento o diarrea subyacentes para prevenir recidivas.
- Evaluar resultados reportados por el paciente (dolor, prolapso, sangrado) cada 4 semanas.
Medidas clave de resultados
El Grupo de Estudio CAES-LPRA enfatiza evaluación centrada en el paciente:
- Resultados primarios: Resolución de dolor, prolapso, sangrado, prurito y secreción.
- Resultados secundarios: Tasas de complicaciones, recidivas y satisfacción.
Un ensayo multicéntrico de 2020 reportó 92% de satisfacción a 6 meses, con complicaciones graves (dolor crónico, úlceras) en <3% de los casos.
Conclusiones
La CAES representa un cambio paradigmático en el manejo de hemorroides, combinando precisión endoscópica con terapia mínimamente invasiva. El sistema LPRA estandariza la focalización anatómica, reduciendo variabilidad. Estudios en curso buscan validar su eficacia a largo plazo, especialmente en hemorroides grado III y prolapso mucoso. Su integración global requiere programas de formación para mitigar complicaciones asociadas a la curva de aprendizaje.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001836