Radioterapia en pacientes con metástasis cerebrales de cáncer de pulmón de células no pequeñas sin mutaciones génicas conductoras
Las metástasis cerebrales (MC) son una complicación frecuente durante la progresión del cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP). Sin radioterapia, la supervivencia global (SG) de los pacientes diagnosticados con MC es de solo 3,6 meses. Sin embargo, los avances terapéuticos han extendido la mediana de supervivencia global (MSG) a aproximadamente 16 meses. En pacientes con mutaciones génicas específicas, como las del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) o reordenamientos del gen de la linfoma cinasa anaplásico (ALK), existen terapias dirigidas. No obstante, en pacientes sin estas alteraciones génicas, la radioterapia sigue siendo el pilar del tratamiento.
La radioterapia holocraneal (WBRT) ha sido el estándar durante décadas. A pesar de su eficacia, se asocia a deterioro neurológico significativo, lo que ha impulsado estrategias alternativas. Un enfoque es la WBRT con protección hipocampal (HS-WBRT) y refuerzo integrado simultáneo (SIB), que busca preservar la función cognitiva manteniendo el control local. Estudios demuestran que la HS-WBRT con SIB logra una tasa de control local intracraneal (CLI) a 1 año del 67%, con efectos adversos leves. Un ensayo fase II reportó una tasa de recurrencia local del 8,8% y una recurrencia intracraneal del 21,3% a 1 año, con menor deterioro en la memoria retardada.
Para pacientes con 1–4 lesiones, la radiocirugía estereotáctica (SRS) se recomienda por su eficacia y bajo impacto cognitivo. Un estudio retrospectivo mostró tasas de CLI del 75% a 1 año y 66% a 2 años. El número de lesiones y el volumen tumoral influyen en la elección terapéutica. Por ejemplo, un menor ratio edema peritumoral/volumen tumoral se asocia a mayor probabilidad de recibir WBRT adicional.
La aplicación de SRS en pacientes con >4 lesiones ha sido explorada. Un estudio en pacientes con >10 lesiones tratados solo con SRS mostró una MSG de 6,5 meses. El tiempo hasta fallo del sistema nervioso central (SNC) no difirió significativamente entre quienes recibieron WBRT inicial o no. Sin embargo, al aumentar el número de lesiones, es más probable requerir WBRT de rescate. La combinación SRS + WBRT prolonga la MSG y mejora el CLI: un estudio reportó una MSG de 10,3 meses vs. 7,3 meses con WBRT sola. Similarmente, la mediana hasta progresión intracraneal fue de 10 vs. 7 meses. Otros estudios no muestran diferencias en neurotoxicidad entre ambos enfoques.
Técnicas emergentes incluyen la radioterapia hipofraccionada estereotáctica (HSRT), que ofrece control tumoral y menor incidencia de complicaciones agudas vs. SRS. La radioterapia volumétrica modulada en arco (VMAT) mejora el CLI, especialmente en lesiones ≤2 cm, con menor necrosis radiógena de alto grado vs. SRS + WBRT, incluso en ancianos.
La quimioterapia tradicionalmente ha tenido limitada eficacia por la barrera hematoencefálica (BHE). No obstante, su combinación con radioterapia mejora la SG. La radioterapia puede alterar la BHE, incrementando la permeabilidad a fármacos, mientras que la quimioterapia previa potencia la respuesta radioterápica. Por ejemplo, el número de ciclos de pemetrexed combinado con radioterapia se correlaciona positivamente con mayor SG. El temozolomide, con buena penetración BHE, mejora la tasa de respuesta objetiva pero no prolonga la SG.
La inmunoterapia es una opción emergente. Un caso clínico describió control prolongado de lesiones con pembrolizumab tras SRS y quimioterapia. La combinación de inhibidores de PD-1 con SRS prolonga la SG y logra mayor CLI vs. tratamiento secuencial o SRS sola, aunque se requieren más ensayos.
La cirugía es otra opción, especialmente en MC sintomáticas y limitadas. La resección radical logra alto CLI, y la radioterapia postoperatoria local resulta más favorable que WBRT o WBRT + SIB.
En conclusión, la radioterapia mantiene un rol crucial en el tratamiento de MC por CPCNP. Aunque WBRT y SRS son efectivas, su combinación o uso secuencial ofrece mejores resultados. Técnicas como HS-WBRT, HSRT y VMAT, junto a la integración de quimioterapia e inmunoterapia, amplían el arsenal terapéutico. El objetivo debe ser no solo el control local, sino también mejorar la calidad de vida. Estrategias de combinación o secuencia adecuada son esenciales para optimizar los desenlaces.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001044