Quimioembolización Transarterial Combinada con Sorafenib y Braquiterapia con Semillas de Yodo-125 para Carcinoma Hepatocelular con Trombo Tumoral de Vena Porta: Un Estudio Controlado Retrospectivo
El carcinoma hepatocelular (CHC) es una de las neoplasias más frecuentes a nivel mundial, y su pronóstico se agrava significativamente por la presencia de trombo tumoral de vena porta (TVP). El TVP se observa en el 10% al 40% de los pacientes con CHC al diagnóstico y se asocia con una supervivencia reducida. El sorafenib, un inhibidor multiquinasa, es el tratamiento de primera línea para el CHC avanzado, incluidos casos con TVP. Sin embargo, su eficacia sigue siendo modesta, lo que exige explorar terapias combinadas para mejorar los resultados. La quimioembolización transarterial (TACE) combinada con sorafenib (TACE-S) ha mostrado beneficios en algunos estudios, pero su capacidad para controlar el TVP sigue siendo limitada, con una tasa de respuesta objetiva (TRO) de solo el 9,7%. Avances recientes en braquiterapia, particularmente el uso de semillas de yodo-125 (125I), han demostrado reducciones significativas del trombo tumoral con complicaciones mínimas. Este estudio evaluó la eficacia y seguridad de combinar TACE-S con braquiterapia de semillas de 125I (TACE-S-I) en pacientes con CHC y TVP.
Métodos
El estudio, realizado en una institución única, incluyó pacientes diagnosticados con CHC y TVP entre enero de 2015 y diciembre de 2018. Los pacientes se dividieron retrospectivamente en dos grupos: aquellos que recibieron TACE-S-I y aquellos que recibieron TACE-S únicamente. Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18 y 75 años, estado funcional ECOG 0-1, clase Child-Pugh A o B, y presencia de TVP confirmada por tomografía computarizada (TC) dinámica con contraste o resonancia magnética (RM) en los siete días previos al tratamiento. Se excluyeron casos con obstrucción de la vena porta principal sin vasos colaterales, extensión del TVP a vena mesentérica superior o vena cava/hepática, tratamientos previos con sorafenib o quimioterapia sistémica, neoplasias adicionales y comorbilidades graves.
En el grupo TACE-S-I, el sorafenib se administró a 400 mg dos veces al día, iniciando 3-5 días después de la TACE. Las semillas de 125I se implantaron en el TVP bajo guía de TC 3-14 días post-TACE. Los pacientes que rechazaron la braquiterapia recibieron TACE-S. El seguimiento se realizó cada 4-6 semanas, con repetición de TACE o implante de semillas según indicación clínica. La dosis de sorafenib se ajustó según toxicidad.
El TVP se clasificó en: tipo A (afectación de vena porta principal), tipo B (rama de primer orden) y tipo C (rama de segundo orden o inferior). El criterio principal de valoración fue la supervivencia global (SG), definida desde la primera TACE hasta el fallecimiento. Los criterios secundarios incluyeron respuesta tumoral, tiempo hasta la progresión (TTP) y eventos adversos (EA). La respuesta se evaluó mediante los criterios RECIST modificados, clasificando el TVP como respuesta completa (RC), parcial (RP), enfermedad estable (EE) o progresiva (EP). Los EA se graduaron con CTCAE v4.03.
Resultados
De 194 pacientes evaluados, 23 fueron excluidos. La población final incluyó 171 pacientes: 74 en TACE-S-I y 97 en TACE-S. Las características basales fueron equilibradas. La mediana de seguimiento fue 16,0 meses en TACE-S-I y 10,0 meses en TACE-S. El número medio de TACE fue 5,6 vs. 3,9, respectivamente. En TACE-S-I, 47 pacientes recibieron implantes repetidos de semillas (1,7/procedimiento en promedio). La mediana de duración de sorafenib fue 15,5 meses vs. 9,5 meses.
La TRO para TVP fue 58,1% en TACE-S-I vs. 11,3% en TACE-S (p <0,001). La TRO para tumores intrahepáticos fue 59,5% vs. 30,9% (p <0,001). En subgrupos con TVP tipo B/C, la TRO fue superior en TACE-S-I. La mediana de TTP fue 12,0 meses vs. 5,0 meses (p <0,001), con beneficio marcado en TVP tipo B/C.
La mediana de SG fue 23,5 meses en TACE-S-I vs. 12,0 meses en TACE-S (p <0,001). Las tasas de supervivencia a 1, 2 y 3 años fueron 73%, 50% y 24% vs. 54%, 20% y 14%, respectivamente. No hubo diferencias significativas en SG para TVP tipo A, pero los pacientes con TVP tipo B/C en TACE-S-I tuvieron SG prolongada. Los análisis multivariados identificaron el tratamiento (TACE-S-I), tipo de TVP (A vs. B/C) y nivel de alfafetoproteína (≥400 ng/mL) como factores pronósticos independientes.
El perfil de seguridad fue comparable: EA globales (94,6% vs. 91,8%; p = 0,471) y EA grado ≥3 (33,8% vs. 28,9%; p = 0,490). La adición de braquiterapia no aumentó significativamente los EA.
Limitaciones
El diseño retrospectivo y las preferencias de tratamiento pudieron introducir sesgos. La visibilidad de las semillas en imágenes dificultó la evaluación ciega de la respuesta.
Conclusión
TACE-S-I demostró mayor eficacia en pacientes con CHC y TVP de ramas de primer orden o inferiores, logrando mejores respuestas, TTP prolongado y SG superior. La extensión del TVP fue un factor pronóstico crítico, con mayor beneficio en tipos B/C. El perfil de seguridad fue similar a TACE-S, respaldando su uso en esta población. Futuros estudios deberán optimizar técnicas de braquiterapia para TVP tipo A y explorar terapias combinadas adicionales.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001537