Quimioembolización Arterial Transcatéter seguida de Resección Quirúrgica para el Carcinoma Hepatocelular: Un Enfoque en sus Controversias y Selección de Pacientes con Mayor Beneficio
El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tercer cáncer más común a nivel mundial, con una tasa de mortalidad en aumento. La resección quirúrgica (RQ) se recomienda frecuentemente como procedimiento radical para el CHC. Sin embargo, la eficacia a largo plazo de la RQ se ve comprometida por la recurrencia posoperatoria, lo que impulsa la exploración de terapias adyuvantes preoperatorias. Entre estas, la quimioembolización arterial transcatéter (TACE) ha sido adoptada por algunos clínicos para mejorar las tasas de resección, reducir la recurrencia tumoral y optimizar el pronóstico. A pesar de sus beneficios potenciales, la eficacia del TACE preoperatorio sigue siendo controvertida, ya que algunos estudios sugieren que podría no mejorar la supervivencia a largo plazo e incluso afectar negativamente las tasas de resección. Esta revisión tiene como objetivo analizar estudios clínicos existentes, centrándose en la identificación de subgrupos de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse del TACE preoperatorio, la exploración de regímenes óptimos de TACE y la determinación de la extensión de la necrosis tumoral como factor pronóstico.
Introducción
El CHC representa un problema de salud global significativo, siendo la RQ una opción terapéutica primaria. No obstante, la efectividad práctica de la RQ está limitada por la recurrencia posoperatoria. Para abordar esto, se han introducido terapias adyuvantes preoperatorias como el TACE. Este procedimiento implica la administración de fármacos quimioterapéuticos a través de la arteria hepática, dirigidos directamente al tumor, minimizando los efectos sistémicos. Sin embargo, el impacto del TACE preoperatorio en el pronóstico del CHC sigue siendo objeto de debate. Esta revisión busca proporcionar un análisis integral de los factores que influyen en la eficacia del TACE preoperatorio combinado con RQ, centrándose en la selección de pacientes, la optimización del tratamiento y los indicadores pronósticos.
Terapia Combinada de CHC con TACE y Resección Quirúrgica
El CHC es predominantemente una enfermedad locorregional, con metástasis a distancia en etapas avanzadas. La arteria hepática sirve como el principal vaso nutritivo para la mayoría de los tumores de CHC, convirtiéndola en una vía efectiva para terapias dirigidas. El TACE aprovecha esta característica al administrar fármacos quimioterapéuticos y agentes embolizantes, como el lipiodol, para reducir el suministro sanguíneo tumoral, promover la necrosis e inhibir cambios malignos en el tejido hepático residual. El TACE es versátil, aplicable independientemente del tamaño, ubicación o número de tumores, y se utiliza ampliamente como tratamiento paliativo en CHC irresecable. También se ha convertido en una terapia adyuvante posoperatoria común después de la RQ y se emplea cada vez más antes de trasplantes hepáticos y RQ.
Mejora del Pronóstico mediante TACE Preoperatorio
El objetivo principal del TACE preoperatorio es inactivar las células de CHC y reducir el tamaño tumoral mediante la embolización de su arteria nutricia. Estudios demuestran que el TACE preoperatorio puede aumentar la apoptosis de las células tumorales, regular positivamente la expresión de la proteína Bax y reducir la expresión de Bcl-2, lo que conduce a la reducción tumoral. Esto puede transformar CHC irresecables en resecables, mejorar la tasa de resección R0, incrementar el volumen hepático residual y aumentar la supervivencia a 5 años. Además, el TACE destruye tumores pequeños y nódulos satélites, elimina microlesiones que la RQ podría omitir, inhibe la diseminación celular durante la cirugía y detecta lesiones no visibles en imágenes tempranas.
Efectos Perjudiciales del TACE Preoperatorio
A pesar de sus beneficios, el TACE preoperatorio presenta desventajas. Puede causar adherencias perihepáticas, complicando la RQ, y aumentar el riesgo de daño hepático o fallo orgánico. Los retrasos en la RQ debido al TACE pueden convertir tumores resecables en irresecables, y las repeticiones del TACE promueven la formación de arterias colaterales, complicando tratamientos futuros. Además, el TACE puede desestabilizar células tumorales residuales, incrementando la probabilidad de metástasis durante la RQ. Otros efectos adversos incluyen síndrome postembolización, ascitis, deterioro de la función hepática, progresión tumoral, bacteriemia y sangrado en el sitio de punción femoral. Eventos severos son más probables en pacientes con tumores grandes, múltiples o cuando el TACE no se realiza de forma superselectiva.
Selección de Subgrupos de Pacientes que se Benefician del TACE Preoperatorio
Identificar subgrupos beneficiarios es crucial. Estudios indican que el TACE es más efectivo en pacientes con CHC avanzado y tumores grandes (≥5 cm). En estadios III o IV, el TACE preoperatorio reduce la cantidad y extensión de tumores recurrentes. Por el contrario, pacientes en estadios tempranos o con tumores pequeños podrían no beneficiarse. Aquellos con función hepática deteriorada deben evitar el TACE preoperatorio. Factores genéticos, como mutaciones en TP53, podrían influir en la eficacia del TACE, requiriendo investigación adicional sobre la relación entre oncogenes y resultados del tratamiento.
Exploración del Régimen Óptimo de TACE Preoperatorio
La eficacia del TACE varía según el número de sesiones y el intervalo entre TACE y RQ. Algunos estudios recomiendan al menos dos sesiones de TACE antes de la RQ, mientras que otros sugieren que repeticiones aumentan la recurrencia y complejidad quirúrgica. El intervalo óptimo debe equilibrar la seguridad de la RQ, la efectividad del TACE y el riesgo de recurrencia. Los clínicos deben considerar diámetro tumoral, grado de embolización, recuperación hepática y evaluación preoperatoria para determinar el momento ideal de la RQ.
Extensión de la Necrosis Tumoral como Factor Pronóstico Decisivo
La extensión de la necrosis inducida por TACE es un factor pronóstico crítico. La necrosis completa se asocia con mejor supervivencia libre de enfermedad, mientras que la incompleta eleva el riesgo de recurrencia. La deposición de lipiodol en el tumor determina la necrosis, siendo la necrosis subtotal (>90%) vinculada a resultados favorables. El examen patológico puede predecir supervivencia global y libre de recurrencia. Sin embargo, la necrosis completa es poco común (∼20%). Factores como carga tumoral, biología, régimen de TACE y condición del paciente resaltan la necesidad de planes personalizados.
Temas que Requieren Mayor Estudio
La terapia antiviral podría interferir con la eficacia del TACE, especialmente en CHC relacionado con VHB, donde el TACE puede reactivar el virus. La terapia antiviral reduce este riesgo y mejora la función hepática post-TACE. Además, el TACE con micropartículas (mTACE), usando agentes como micropartículas de esponja de gelatina (GSM) o polímeros biocompatibles (PLGA), ha demostrado mayor eficacia comparado con el TACE convencional. El mTACE reduce el daño al tejido hepático normal, induce mayor necrosis tumoral y podría desencadenar una respuesta inmune antitumoral más robusta. Se necesita investigación adicional sobre los beneficios del mTACE y su combinación con RQ.
Conclusión
La combinación de TACE preoperatorio y RQ sigue siendo controvertida en el tratamiento del CHC. Aunque el TACE beneficia a subgrupos específicos, especialmente aquellos con tumores grandes y CHC avanzado, su eficacia depende de factores como la necrosis tumoral, el régimen de tratamiento y la condición del paciente. Identificar a los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse y optimizar los protocolos son esenciales para mejorar los resultados. A medida que las técnicas de TACE evolucionan, se requiere más investigación para refinar su aplicación y garantizar seguridad y eficacia en el manejo del CHC.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001767