¿Qué Podemos Aprender de los Casos de Daño de la Arteria Mamaria Interna en el Injerto de Revascularización Coronaria?
El injerto de revascularización coronaria (IRC) es un procedimiento ampliamente utilizado para restaurar el flujo sanguíneo al corazón en pacientes con enfermedad arterial coronaria. La arteria mamaria interna (AMI) es el conducto preferido para el IRC debido a sus tasas superiores de permeabilidad a largo plazo en comparación con otros injertos. Sin embargo, el daño de la AMI durante su extracción sigue siendo una preocupación significativa, ya que puede comprometer el éxito de la cirugía y provocar resultados adversos. Este artículo explora las lecciones aprendidas de 286 casos de daño de la AMI registrados durante un período de 20 años en 10.360 operaciones de IRC, ofreciendo insights y recomendaciones valiosas para cirujanos.
Incidencia y Causas del Daño de la AMI
Entre julio de 1997 y abril de 2017, se documentaron 286 casos de daño de la AMI, lo que representa una tasa de incidencia del 2,7%. Esta incidencia relativamente alta se atribuye a la experiencia de los cirujanos y la curva de aprendizaje asociada a la extracción de la AMI. Aunque todas las operaciones fueron realizadas por un único cirujano experimentado, los procedimientos se llevaron a cabo en diversos hospitales con la asistencia de más de 200 ayudantes quirúrgicos jóvenes e inexpertos. Esto subraya la importancia de una formación adecuada y experiencia para minimizar el daño de la AMI durante el IRC.
Recomendaciones Clave para Prevenir el Daño de la AMI
Basándose en el análisis de estos casos, se han formulado varias recomendaciones prácticas para ayudar a los cirujanos jóvenes a evitar el daño de la AMI:
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Comprensión de la Anatomía de la AMII: La arteria mamaria interna izquierda (AMII) es la más utilizada en el IRC. Los cirujanos deben conocer sus variaciones anatómicas, especialmente cuando la AMII está fuertemente adherida al esternón o presenta angulaciones significativas. Estas características aumentan el riesgo de daño durante la extracción.
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Potencia Óptima de Coagulación: Se recomienda utilizar una potencia de coagulación de 20 W durante la extracción de la AMI. Este ajuste equilibra la hemostasia efectiva con la minimización de lesiones térmicas en la arteria.
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Precauciones con el Electrocauterio: El electrocauterio debe mantenerse al menos a 0,5 cm de la AMI, y su uso debe ser lo más breve posible. La radioscirugía es preferible a la electrocirugía para la extracción de la AMI, ya que es menos traumática y reduce el riesgo de daño térmico.
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Evitar Daño Térmico por Clips: Si se coloca un clip en una rama de la AMI, el uso de electrocauterio cerca puede causar daño térmico transmitido por el clip. Se recomienda utilizar tijeras en su lugar o evitar tocar el clip con el electrocauterio.
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Precaución en Operaciones Intraluminales: Procedimientos como el uso de sondas metálicas o la inyección de papaverina para dilatar una AMI espástica pueden provocar disección. Estas técnicas deben evitarse o utilizarse con extrema precaución.
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Heparinización Antes del Clamping: No se debe utilizar una pinza Bulldog para clampear la AMI antes de la heparinización completa, ya que esto puede provocar trombosis.
Estrategias de Manejo del Daño de la AMI
El estudio describe un protocolo para el manejo del daño de la AMI basado en la causa patológica y la localización de la lesión. Se emplearon las siguientes estrategias:
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Daño Proximal: Para lesiones por disruptura endotelial o estenosis, se utilizaron injertos libres de AMI para reparar el daño proximal.
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Daño Distal: Se empleó AMI esqueletonizada o una combinación de AMI y vena safena mayor (VSM) para abordar el daño distal.
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Daño Medio o Disección: En pacientes mayores de 60 años, se utilizó la VSM en lugar de la AMI para el daño medio o disección. En pacientes más jóvenes, se empleó la arteria radial (AR) o la AMI derecha (AMID), dependiendo de la posición estrecha de la arteria descendente anterior izquierda (ADA).
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AMI Sangrante: Se aplicó sutura directa o un parche de VSM para controlar el sangrado. También se utilizaron injertos libres de AMI cuando la longitud de la arteria era insuficiente.
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Evaluación de Daño Potencial: Si el índice de pulsatilidad (IP) de la AMII-ADA superaba 5 y el flujo era menor a 15 mL/min (medido con flujometría transit-time), se aplicó un injerto adicional de VSM desde la aorta hasta la ADA.
Resultados Postoperatorios y Eventos Adversos
El estudio reportó varias complicaciones postoperatorias, incluyendo una muerte por trombosis extensa en los injertos de AMII y VSM, dos casos de infarto cerebral y un infarto agudo de miocardio ocurrido cuatro horas postoperatorias. Se utilizó balón de contrapulsación intraaórtico en dos casos, y una incisión mínimamente invasiva se convirtió en esternotomía estándar. Además, un procedimiento de IRC sin circulación extracorpórea (OPCAB) se convirtió en IRC convencional debido a fibrilación ventricular durante la anastomosis de la VSM a la arteria descendente posterior (ADP). En total, se registraron eventos adversos en ocho casos (2,8%), siete de ellos eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (ECVCM).
Técnicas Mínimamente Invasivas y Conversión a Esternotomía
El auge de técnicas como el IRC mínimamente invasivo (MIDCAB) y el IRC robótico endoscópico (RobECAB) ha introducido nuevos desafíos en el manejo del daño de la AMI. Cuando ocurre daño de la AMII durante procedimientos mínimamente invasivos, la conversión a esternotomía suele ser necesaria, reduciendo los beneficios de las técnicas mínimamente invasivas. Para evitarlo, se propuso un protocolo basado en la localización de la lesión: bypass axilar para daño proximal, derivación para reparación media y extensión para daño distal.
Seguimiento a Largo Plazo y Tasas de Permeabilidad
Aunque los datos de seguimiento a largo plazo son limitados, un caso demostró flujo excelente en la AMII y la VSM ocho años postoperatorios, sugiriendo que este método podría preservar la AMII cuando su longitud es insuficiente. Otro caso reveló estenosis en el sitio lesionado seis meses postoperatorios, lo que llevó a adoptar injertos libres de AMI para lesiones que exceden la mitad del diámetro de la arteria, en lugar de sutura directa.
Conclusión
El estudio ofrece un protocolo integral para prevenir y manejar el daño de la AMI durante el IRC, enfatizando la importancia de la experiencia quirúrgica, el conocimiento anatómico y la técnica cuidadosa. Siguiendo estas recomendaciones, los cirujanos pueden reducir la incidencia de daño de la AMI y mejorar los resultados clínicos. Los hallazgos también resaltan la necesidad de investigar las tasas de permeabilidad a largo plazo y la efectividad de estrategias alternativas de injerto en casos de daño de la AMI.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000023