Protamina controvertida en el manejo del taponamiento cardíaco agudo durante la ablación por radiofrecuencia
La ablación con catéter por radiofrecuencia (ACRF) es un procedimiento ampliamente utilizado para tratar arritmias cardíacas, incluyendo fibrilación auricular (FA) y contracciones ventriculares prematuras. A pesar de su eficacia, la ACRF no está exenta de riesgos, y el taponamiento cardíaco agudo es una de las complicaciones más graves y potencialmente mortales. Esta condición se caracteriza por la acumulación rápida de sangre en la cavidad pericárdica, lo que comprime el corazón y deteriora la circulación sistémica. La pericardiocentesis percutánea de emergencia y la transfusión autóloga inmediata son intervenciones esenciales. Sin embargo, la administración de protamina para neutralizar la heparina y controlar el sangrado sigue siendo controvertida, ya que puede favorecer la formación de coágulos pericárdicos, requiriendo eventualmente toracotomía. Este artículo discute la necesidad, el momento óptimo de administración de protamina y estrategias para prevenir la formación de coágulos durante el manejo del taponamiento cardíaco agudo en ACRF.
Métodos
Se analizaron retrospectivamente los registros médicos, detalles procedimentales e imágenes de 1.826 pacientes sometidos a ACRF en una institución entre abril de 2014 y junio de 2020. Todos los procedimientos siguieron protocolos estándar, con catéteres decapolares en el seno coronario y cuadripolares en ventrículo/aurícula derecha. En casos de FA, se realizó punción transseptal y mapeo tridimensional (Carto 3/EnSite NavX). Se utilizaron catéteres de irrigación abierta, aislamiento de venas pulmonares para FA paroxística, y bloqueos lineales adicionales para FA persistente. Se implantaron dispositivos de oclusión de aurícula izquierda en pacientes con FA paroxística e infarto cerebral previo. Todos los pacientes con cateterismo cardíaco izquierdo recibieron heparinización sistémica ajustada por peso y tiempo de coagulación activado.
Resultados
Doce pacientes (0,66%) presentaron taponamiento cardíaco agudo (edad media: 67 ± 5 años; 50% hombres). Diez casos correspondieron a FA (8 paroxística, 2 persistente) y 2 a contracciones ventriculares prematuras. La perforación ocurrió en aurícula izquierda (7), ventrículo izquierdo (1), ventrículo derecho (3) y seno coronario (1). El volumen promedio de drenaje pericárdico fue 1.018 ± 742 mL (rango: 250–2.500 mL). Nueve pacientes recibieron protamina, observándose formación de coágulos masivos en 5 casos, que requirieron toracotomía de emergencia. Todos sobrevivieron y fueron dados de alta en 10 días.
Discusión
La incidencia de taponamiento cardíaco coincide con reportes previos. El diagnóstico temprano mediante fluoroscopia o ecocardiografía intracardíaca es crucial. La transfusión autóloga demostró ser efectiva para estabilidad hemodinámica, aunque con riesgos de microémbolos o trombosis. La administración de protamina puede inducir hipercoagulabilidad, formando coágulos que exacerban la compresión cardíaca. Se recomienda administrar protamina solo después del drenaje mayoritario del líquido pericárdico, inyectar solución salina heparinizada para neutralizar coágulos, y utilizar sheaths más gruesos (10–12 French) para facilitar el drenaje de coágulos.
Conclusión
Aunque la protamina es útil para revertir la anticoagulación, su uso inoportuno puede generar coágulos pericárdicos masivos, requiriendo intervención quirúrgica. La sincronización de su administración y estrategias preventivas son clave para mejorar los resultados clínicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001601