Pronóstico Comparable en Diferentes Estrategias de Dosificación de Histidina-Triptófano-Cetoglutarato en Neonatos
Introducción
La cirugía cardíaca neonatal presenta desafíos únicos debido a la inmadurez fisiológica de los sistemas orgánicos, lo que requiere estrategias optimizadas de protección miocárdica. La solución de histidina-triptófano-cetoglutarato (HTK), desarrollada inicialmente por Bretschneider en los años 70, se utiliza ampliamente como cardioplejía en cirugías cardíacas. Si bien los protocolos establecidos recomiendan una perfusión única de 40–60 mL/kg de HTK en adultos y niños, las pautas específicas para neonatos siguen sin definirse. En neonatos, es crucial equilibrar parámetros de perfusión (dosis, presión y duración) para evitar complicaciones como hemodilución o desequilibrios electrolíticos. Este estudio evalúa la seguridad y eficacia de dosis altas (>60 mL/kg) versus estándar (40–60 mL/kg) de HTK en cirugía cardíaca neonatal con circulación extracorpórea (CEC), centrándose en resultados a corto plazo y protección miocárdica.
Métodos
Diseño y Población del Estudio
Se realizó un análisis retrospectivo de 146 neonatos (≤28 días de vida) sometidos a cirugía cardíaca con CEC en el Hospital Fuwai (Beijing, China) entre 2012 y 2018. Los pacientes se estratificaron en dos grupos: dosis estándar (DE, n = 63) y dosis alta (DA, n = 83) de HTK. Los criterios de exclusión incluyeron el uso de otras soluciones cardioplégicas, reoperaciones, trasplante cardíaco, disfunción renal/hepática preexistente o datos incompletos. Se aplicó emparejamiento por puntaje de propensión (PSM) para ajustar diferencias basales, generando 44 pares comparables.
Protocolos Quirúrgicos y de Perfusión
Se estandarizaron la anestesia y la CEC. El HTK (4°C) se administró en una sola dosis en la raíz aórtica. El grupo DE recibió 40–60 mL/kg, mientras que el DA recibió >60 mL/kg. La presión de perfusión se mantuvo inicialmente en 80–100 mmHg, reduciéndose a 40–60 mmHg tras la parada cardíaca. Se aplicó ultrafiltración modificada post-CEC para lograr hematocrito >35% y presión coloidosmótica de 15–18 mmHg.
Resultados y Análisis Estadístico
Los resultados primarios incluyeron función cardíaca perioperatoria (fracción de eyección, liberación de enzimas), complicaciones y parámetros de recuperación (duración de ventilación, estancia en UCI). Los resultados secundarios abarcaron uso de hemoderivados, balance electrolítico y seguimiento ecocardiográfico a 1 mes, 3–6 meses y 1 año. Las variables continuas se compararon con pruebas t o U de Mann-Whitney; las categóricas con Chi-cuadrado o exacta de Fisher.
Resultados
Características Basales y Parámetros de CEC
Antes del PSM, el grupo DE presentó mayor peso (3,7 ± 0,4 vs. 3,4 ± 0,4 kg; P < 0,0001), menor tiempo de CEC (123,5 [108–136] vs. 132,5 [114,8–152,5] min; P = 0,034) y menor tiempo de pinzamiento aórtico (82,9 ± 27,1 vs. 95,5 ± 26,0 min; P = 0,005). Tras el PSM, los grupos mostraron equilibrio demográfico, duración de CEC y complejidad (puntajes RACHS-1).
Protección Miocárdica y Resultados Cardíacos
No hubo diferencias significativas en niveles postoperatorios de enzimas cardíacas (creatina quinasa [CK], CK-MB, lactato deshidrogenasa) ni en complicaciones (cierre esternal tardío, arritmias, síndrome de bajo gasto). La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y las dimensiones diastólicas finales (DDVI) fueron comparables preoperatoriamente y al alta (Tabla 2). El seguimiento ecocardiográfico mostró FEVI y DDVI similares a 1 mes, 3–6 meses y 1 año, excepto una DDVI transitoriamente mayor en el grupo DA a 1 mes (20,0 ± 2,8 vs. 21,5 ± 3,8 mm; P = 0,041), que se normalizó posteriormente.
Perfiles Electrolíticos y Metabólicos Perioperatorios
Los niveles perioperatorios de sodio, potasio, calcio y hematocrito se mantuvieron estables, sin fluctuaciones clínicamente relevantes (Figura 2). La glucosa durante el recalentamiento fue mayor en el grupo DE pre-PSM (178,7 ± 49,5 vs. 153,0 ± 44,6 mg/dL; P = 0,030), pero post-PSM no hubo diferencias. El magnesio al ingreso en UCI fue marginalmente menor en el grupo DE (0,7 ± 0,1 vs. 0,8 ± 0,2 mmol/L; P = 0,015), aunque dentro de rangos fisiológicos.
Uso de Hemoderivados
El uso intraoperatorio de plaquetas fue mayor en el grupo DE pre-PSM (56,6 ± 107,1 vs. 26,8 ± 25,4 mL; P = 0,034), pero post-PSM no hubo diferencias en transfusiones de glóbulos rojos, plasma fresco o plaquetas (Tabla 3).
Recuperación y Complicaciones Extracardíacas
La duración de ventilación (mediana 51 vs. 48 horas), estancia en UCI (5,9 vs. 4,9 días) y hospitalaria (14 vs. 13 días) fueron comparables. Las tasas de neumotórax, hidrotórax, infección y mortalidad (4,5% vs. 4,5%) no difirieron significativamente (Tabla 4).
Discusión
Este estudio demuestra que las dosis altas de HTK (>60 mL/kg) proporcionan protección miocárdica y resultados clínicos equivalentes a las dosis estándar en neonatos. La ausencia de diferencias en liberación enzimática, arritmias o función ventricular coincide con estudios previos en adultos y niños, respaldando la seguridad del HTK en todos los grupos etarios.
Mecanismos de Protección Miocárdica
El buffer de histidina en HTK mitiga la acidosis durante la isquemia, mientras que su bajo contenido de sodio/calcio reduce el edema celular y la sobrecarga cálcica. El protocolo de dosis única simplifica la cirugía neonatal, evitando interrupciones para repetir la cardioplejía. A pesar de los volúmenes mayores, la perfusión DA no exacerbó la hemodilución, probablemente por estrategias de ultrafiltración y drenaje del seno coronario.
Consideraciones Metabólicas y Electrolíticas
Las preocupaciones sobre hiponatremia inducida por HTK fueron infundadas, ya que el sodio se mantuvo estable. La variabilidad glucémica durante el recalentamiento podría reflejar respuestas al estrés más que efectos específicos del HTK. Las diferencias en magnesio, aunque estadísticamente significativas, fueron fisiológicamente irrelevantes.
Implicaciones Clínicas
Los resultados respaldan flexibilidad en la dosificación de HTK, especialmente en anatomías complejas que requieren perfusión prolongada. Neonatos con bajo peso o tiempos de pinzamiento aórtico prolongados podrían beneficiarse de regímenes DA para asegurar distribución uniforme de la cardioplejía.
Limitaciones y Futuras Direcciones
El diseño retrospectivo introduce posible sesgo de selección, mitigado por el PSM. Los datos unicéntricos y el tamaño muestral moderado limitan la generalización, requiriéndose ensayos aleatorizados multicéntricos. No se evaluaron resultados neurodesarrollales a largo plazo, lo que justifica investigación futura.
Conclusión
Las dosis altas de HTK (>60 mL/kg) son seguras y efectivas para la protección miocárdica neonatal, con resultados equivalentes a las dosis estándar. Este estudio aporta evidencia crítica para estandarizar protocolos de cardioplejía neonatal, enfatizando el papel de la presión y volumen de perfusión en la optimización de resultados quirúrgicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001643