Prevalencia y Factores de Riesgo de la Intolerancia a la Nutrición Enteral en Pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos: Un Estudio Retrospectivo
Introducción
Los pacientes críticamente enfermos ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI) enfrentan un mayor riesgo de desnutrición, especialmente durante estancias prolongadas. La nutrición enteral (NE) temprana se recomienda ampliamente para mantener la integridad intestinal, reducir complicaciones y mejorar los resultados clínicos. Sin embargo, la intolerancia alimentaria (IA), caracterizada por disfunción gastrointestinal (GI), frecuentemente interrumpe la administración de NE. La IA se manifiesta mediante síntomas como vómitos, volumen residual gástrico (VRG) elevado o distensión abdominal, lo que genera una ingesta calórica inadecuada y resultados adversos, como ventilación mecánica (VM) prolongada y mayor mortalidad. A pesar de su relevancia clínica, la IA carece de una definición estandarizada, lo que complica su identificación y manejo. Este estudio buscó investigar la prevalencia de IA en pacientes de UCI que recibieron NE temprana continua e identificar factores de riesgo asociados para guiar la práctica clínica.
Métodos
Diseño y Población del Estudio
Este estudio de cohorte retrospectivo analizó datos de 1.057 pacientes de UCI que recibieron NE temprana continua mediante sonda nasogástrica entre enero de 2014 y agosto de 2019. Se excluyeron pacientes con sondas yeyunales, aquellos que no recibieron NE en los primeros dos días en UCI o con historias médicas incompletas. Se recopilaron datos demográficos, puntuaciones clínicas (APACHE II, SOFA), diagnósticos, tratamientos y parámetros de NE.
Protocolo de Alimentación
La NE se inició dentro de las 48 horas posteriores al ingreso en UCI, administrada continuamente por sonda nasogástrica con un objetivo energético de 25 kcal/kg/día. El VRG se midió cada 4 horas usando una jeringa de 20 mL; la NE se suspendía si el VRG superaba 200 mL. Se consideraron procinéticos o alimentación yeyunal en casos de intolerancia persistente.
Definiciones y Resultados
La IA se definió como VRG ≥200 mL y/o vómitos. Se realizaron análisis de sensibilidad con un umbral más estricto (VRG ≥500 mL y/o vómitos) para evaluar factores de riesgo. Los resultados primarios incluyeron la prevalencia de IA durante los primeros siete días en UCI y los factores de riesgo identificados mediante regresión logística multivariante.
Análisis Estadístico
Las variables continuas se reportaron como medias (desviación estándar) o medianas (rango), y las categóricas como frecuencias. Los análisis univariados y multivariados identificaron predictores de IA. Se incluyeron en el modelo multivariado variables con P <0,05 en el análisis univariado o relevancia clínica. Los análisis se realizaron con SPSS 25.0.
Resultados
Características de los Pacientes
La cohorte incluyó 587 hombres (55,5%) y 470 mujeres (44,5%), con una edad media de 56,1 años. La mediana de estancia en UCI fue 10 días, y 138 pacientes (13,1%) fallecieron durante la hospitalización. Los diagnósticos comunes fueron neumonía (30%), sepsis/choque séptico (18,1%) e insuficiencia renal (16,8%).
Prevalencia de Intolerancia Alimentaria
La IA ocurrió en el 10,95% de los pacientes durante los primeros siete días en UCI. Las tasas diarias de IA alcanzaron un máximo el día 2 (15,04%, 159/1.057), con 148 pacientes mostrando VRG ≥200 mL y 11 con vómitos. Para el día 3, la prevalencia disminuyó al 11,67% (114/977), y al día 7 fue del 12,03% (86/715).
Factores de Riesgo para Intolerancia Alimentaria
Análisis Multivariante con VRG ≥200 mL
La ventilación mecánica (VM) y la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) surgieron como factores de riesgo independientes. La VM duplicó el riesgo de IA (OR: 1,928, IC 95%: 1,064–3,493, P = 0,03), mientras que la TRRC lo incrementó al doble (OR: 2,064, IC 95%: 1,233–3,456, P = 0,006).
Análisis de Sensibilidad con VRG ≥500 mL
La TRRC y la insuficiencia renal aguda (IRA) fueron predictores significativos. La TRRC aumentó el riesgo de IA seis veces (OR: 6,199, IC 95%: 2,108–18,228, P = 0,001), y la IRA lo triplicó (OR: 3,445, IC 95%: 1,115–10,707, P = 0,032).
Discusión
Alta Prevalencia de IA en los Primeros Días de UCI
El estudio resalta que la IA ocurre con mayor frecuencia durante los días iniciales en UCI, coincidiendo con observaciones previas. La incidencia máxima en el día 2 podría reflejar estrés fisiológico agudo o inicio tardío de NE. Los vómitos fueron infrecuentes (<2%), sugiriendo que el VRG guía el diagnóstico de IA en la práctica clínica.
Ventilación Mecánica como Factor Clave
La VM predijo IA independientemente, posiblemente por alteraciones en la motilidad GI debido a sedación, posición supina o inestabilidad hemodinámica. La ventilación con presión positiva podría reducir el flujo esplácnico, exacerbando la disfunción GI.
Impacto de la TRRC y la Disfunción Renal
La TRRC fue un predictor robusto de IA, probablemente por alteraciones de fluidos, disturbios metabólicos o respuestas inflamatorias en pacientes críticos. La asociación de la IRA con IA bajo umbrales estrictos de VRG subraya la interacción entre disfunción renal y motilidad GI.
Implicaciones Clínicas
Los resultados enfatizan la necesidad de monitoreo riguroso en pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con VM o TRRC. Los procinéticos o la alimentación pospilórica podrían mitigar la IA en estas poblaciones. No obstante, la medición rutinaria de VRG sigue siendo controversial por su variabilidad técnica.
Limitaciones y Futuras Direcciones
Este estudio unicéntrico y retrospectivo tiene limitaciones, como posibles sesgos de selección y heterogeneidad en la medición de VRG. La falta de definiciones estandarizadas de IA dificulta comparaciones entre estudios. Futuros ensayos prospectivos deberían validar estos factores de riesgo y explorar mecanismos fisiopatológicos.
Conclusión
La IA afecta a más del 10% de los pacientes de UCI durante la NE temprana, con VM y TRRC identificados como factores de riesgo independientes. Estos hallazgos resaltan la necesidad de estrategias personalizadas de monitoreo e intervención. La estandarización de definiciones de IA y la investigación en su fisiopatología son cruciales para optimizar la NE en cuidados intensivos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001974