Prevalencia y Factores Asociados de Lesiones Intraarticulares en Fracturas Agudas de Tobillo Evaluadas mediante Artroscopia y Resultados Clínicos con Seguimiento Mínimo de 24 Meses
Las fracturas agudas de tobillo son lesiones ortopédicas comunes que a menudo requieren intervención quirúrgica para restaurar la estabilidad y función. Aunque la reducción abierta y fijación interna (ORIF) es el tratamiento estándar para fracturas inestables, síntomas residuales como dolor crónico, edema y limitación del rango de movimiento pueden persistir incluso después de una reducción anatómica exitosa. Estas complicaciones podrían atribuirse a lesiones intraarticulares no tratadas, frecuentemente asociadas con fracturas agudas de tobillo. La reducción abierta y fijación interna asistida por artroscopia (AORIF) ha surgido como un complemento valioso al ORIF tradicional, permitiendo identificar y tratar lesiones intraarticulares concomitantes. Este estudio buscó evaluar la prevalencia de lesiones intraarticulares en fracturas agudas de tobillo mediante artroscopia, analizar su relación con el tipo y gravedad de la fractura, y valorar los resultados clínicos con un seguimiento mínimo de 24 meses.
Antecedentes y Fundamentación
Las fracturas de tobillo suelen acompañarse de lesiones de tejidos blandos, como daño ligamentoso, lesiones osteocondrales y lesiones de la sindesmosis tibiofibular. Estas lesiones intraarticulares pueden comprometer los resultados clínicos si no se tratan. Estudios previos reportan que solo el 79.3% de las fracturas reducidas óptimamente logran resultados satisfactorios a largo plazo. La artroscopia combinada con ORIF ofrece un enfoque mínimamente invasivo para diagnosticar y tratar estas lesiones, mejorando potencialmente los resultados postoperatorios.
Este estudio abordó la falta de comprensión sobre los factores que contribuyen a las lesiones intraarticulares en fracturas agudas de tobillo, enfocándose en determinar su prevalencia, asociación con el tipo/gravedad de la fractura y la eficacia del AORIF.
Métodos
Diseño del Estudio y Selección de Pacientes
Estudio de cohorte retrospectivo que incluyó 36 pacientes con fracturas agudas inestables de tobillo tratados con AORIF entre abril de 2014 y diciembre de 2015. Criterios de exclusión: fracturas crónicas, trauma previo o deformidad en la extremidad afectada, o fracturas de Pilon. La cohorte incluyó 14 hombres y 22 mujeres, con edad promedio de 47 años (rango: 20–78 años). El mecanismo de lesión fue esguince en 31 pacientes y accidentes de tráfico en cinco. El tiempo promedio desde la lesión hasta la cirugía fue 4.8 días (rango: 6 horas–13 días).
Técnica Quirúrgica
Las cirugías se realizaron bajo anestesia general o espinal, con pacientes en posición supina. Se utilizaron portales anteromedial y anterolateral estándar para la artroscopia. Se inspeccionaron estructuras intraarticulares y se documentaron lesiones concomitantes. Las lesiones condrales se clasificaron mediante el sistema de Outerbridge, y se extirparon colgajos condrales inestables. También se abordaron cuerpos libres y espolones óseos.
Las fracturas se clasificaron según el sistema de Lauge-Hansen. Las fracturas graves se definieron como supinación-rotación externa (SER) tipo IV, pronación-rotación externa (PER) tipo IV y pronación-abducción tipo II. Otras se consideraron leves.
Evaluación Clínica
La función postoperatoria se evaluó mediante la escala AOFAS (American Orthopedic Foot and Ankle Society) para tobillo y retropié. La satisfacción del paciente se registró al final del seguimiento. Los análisis estadísticos incluyeron pruebas de Chi-cuadrado.
Resultados
Características Demográficas y de las Fracturas
Hubo 23 fracturas tipo supinación y 13 tipo pronación. Entre las supinación: 3 SER II, 5 SER III y 15 SER IV. Entre las pronación: 2 PER II, 3 PER III, 4 PER IV, 2 pronación-abducción II y 2 fracturas de Maisonneuve. En total, 21 fracturas fueron graves y 15 leves.
Prevalencia de Lesiones Intraarticulares
El 92% de los pacientes presentó lesiones intraarticulares. Las más frecuentes fueron lesiones de sindesmosis tibiofibular (92%), lesiones condrales (72%) y cuerpos libres (39%). Las fracturas por avulsión de la sindesmosis fueron más comunes en fracturas tipo supinación (45% vs. 15% en pronación). Las lesiones condrales predominaron en fracturas graves (86% vs. 53% en leves).
Resultados Clínicos
Con un seguimiento promedio de 41.7 meses (rango: 33–51), el puntaje promedio AOFAS fue 96.9 (rango: 85–100). El 97.2% de los pacientes reportó satisfacción. Un paciente presentó dolor y edema ocasional tras actividad prolongada, mostrando insatisfacción.
Discusión
Alta Prevalencia de Lesiones Intraarticulares
La prevalencia del 92% resalta la importancia de la evaluación artroscópica durante el tratamiento quirúrgico. Lesiones no tratadas pueden generar síntomas persistentes.
Asociación con Tipo y Gravedad
Las fracturas por avulsión fueron más comunes en supinación, mientras las lesiones condrales se relacionaron con fracturas graves. Esto sugiere que el mecanismo y gravedad de la lesión influyen en el daño intraarticular.
Efectividad del AORIF
El AORIF demostró resultados excelentes (AOFAS 96.9) y alta satisfacción. La artroscopia permitió diagnóstico y tratamiento preciso de lesiones asociadas.
Limitaciones
La evaluación artroscópica limitada a porciones anteriores/medias del tobillo y el tamaño muestral reducido afectan la generalización. Se requieren estudios futuros con cohortes más grandes.
Conclusión
Las fracturas agudas de tobillo presentan alta prevalencia de lesiones intraarticulares que impactan los resultados clínicos. Las fracturas por avulsión de la sindesmosis son más frecuentes en supinación, mientras las lesiones condrales se asocian a fracturas graves. El AORIF permite diagnosticar y tratar estas lesiones, optimizando resultados postoperatorios con función excelente y satisfacción del paciente. Este estudio subraya el valor de la evaluación artroscópica en el manejo de fracturas agudas de tobillo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000342