Predicción de la Reparación Biventricular mediante Ecocardiografía en el Ventrículo Limítrofe
El ventrículo limítrofe se refiere a un espectro de subdesarrollo del ventrículo izquierdo (VI) o derecho (VD), generalmente asociado con cardiopatías congénitas (CC) graves. En pacientes con ventrículo limítrofe, la decisión entre reparación biventricular y univentricular (como la operación de Fontan) es compleja y crítica. La reparación biventricular busca restaurar la circulación normal con dos ventrículos funcionales, mientras que la univentricular es un enfoque más conservador, asociado a complicaciones a largo plazo como insuficiencia cardíaca, arritmias y disfunción hepática. La evaluación preoperatoria precisa del desarrollo ventricular es esencial, ya que la reparación biventricular inadecuada puede generar resultados clínicos adversos. Esta revisión analiza el papel de la ecocardiografía en la predicción de la viabilidad de la reparación biventricular en pacientes con VI o VD limítrofe.
Ventrículo Izquierdo Limítrofe
Estenosis Aórtica Crítica
La estenosis aórtica crítica (EA) se caracteriza por un estrechamiento severo de la válvula aórtica, frecuentemente asociado a hipoplasia del VI y fibroelastosis endocárdica (FEE), que compromete su función. Se han desarrollado modelos predictivos para evaluar la reparación biventricular en EA.
El puntaje de Rhodes (1991) incluye superficie corporal (SC), diámetro de la raíz aórtica indexado a SC, relación entre el eje largo del VI y el cardíaco, y área de la válvula mitral (VM) indexada a SC. Un puntaje < -0,35 predice mayor riesgo de muerte posreparación. La Sociedad de Cirujanos de Cardiopatías Congénitas (CHSS) propuso en 2001 una ecuación de regresión que considera edad, z-score de la válvula aórtica, grado de FEE, diámetro de la aorta ascendente, insuficiencia tricuspídea y z-score de la longitud del VI. La FEE, identificable ecocardiográficamente como hiperecogenicidad en la pared del VI, influye significativamente en el pronóstico. El modelo de Colan SD incluye SC, z-score del anillo aórtico, relación del eje largo del VI y presencia de FEE grado 2-3, con un punto de corte de -0,65. Sin embargo, ningún criterio ecocardiográfico garantiza el éxito debido a la complejidad de la enfermedad.
Hipoplasia del Arco Aórtico
En la hipoplasia del arco aórtico asociada a VI pequeño sin FEE, el puntaje de Rhodes y la ecuación de la CHSS no son aplicables. Mart y Eckhauser propusieron un modelo que incluye diámetros del anillo mitral y aórtico, longitudes del VI y VD, y diámetro de la arteria pulmonar principal. Un valor de corte de -16,2 mostró sensibilidad y especificidad del 100%. Otro estudio sugirió que una relación VM/válvula tricúspide (VT) ≤ 0,66 y un z-score del anillo aórtico ≤ -3 predicen fallo de la reparación biventricular con 71% de sensibilidad y 94% de especificidad.
Defecto del Septo Atrioventricular Desbalanceado a Derecha
En el defecto del septo atrioventricular (DSAV) desbalanceado a derecha, el VD es dominante y el VI está hipoplásico. El índice valvular atrioventricular (IVAV), definido como la relación entre el área valvular izquierda y derecha, es un indicador clave: un IVAV < 0,67 sugiere necesidad de reparación univentricular. El índice de flujo del VI (IFVI), que mide el ancho del flujo en color del llenado del VI respecto al diámetro del anillo mitral, también es relevante. Un ángulo VD/VI de flujo más amplio, propuesto por Cohen et al., predice mayor éxito de la reparación biventricular. No obstante, factores como estenosis valvular u obstrucción del tracto de salida del VI pueden causar fracaso.
Ventrículo Derecho Limítrofe
Atresia Pulmonar/Septo Intacto
La atresia pulmonar con septo intacto (AP/SI) presenta heterogeneidad morfológica, desde hipoplasia hasta dilatación del VD. Los índices clave incluyen el z-score del anillo tricúspide, relación VT/VM, longitud de entrada del VD, índice de desarrollo del VD y presencia de sinusoides ventriculares. Una clasificación práctica divide al VD en tripartito (hipoplasia leve), bipartito (moderada) o unitario (grave).
En AP/SI con VD limítrofe, características como z-score del anillo tricúspide entre -2,5 y -4,5, VD bipartito e infundíbulo permeable favorecen intervenciones iniciales como valvotomía y stent del conducto arterioso. La ausencia de circulación coronaria dependiente del VD, z-score del anillo tricúspide > -3 y relación VT/VM > 0,5 predicen éxito de la reparación biventricular. Un área basal del VD ≥ 6 cm²/m² tiene 93% de sensibilidad y 80% de especificidad para identificar pacientes que logran circulación biventricular.
Defecto del Septo Atrioventricular Desbalanceado a Izquierda
En el DSAV desbalanceado a izquierda, el VI es dominante y el VD está hipoplásico. El IVAV ≥ 0,6 define el desbalanceo. Pacientes con IVAV ≤ 0,19 requieren reparación univentricular, mientras que aquellos con IVAV entre 0,19 y 0,39 presentan desafíos en la decisión. La definición de hipoplasia leve (volúmenes ventriculares > 30 mL/m²) o moderada (15–30 mL/m²) guía estrategias como reparación primaria o conversión biventricular escalonada.
Conclusión
La ecocardiografía es fundamental para evaluar la viabilidad de la reparación biventricular en ventrículos limítrofes. Modelos predictivos como el puntaje de Rhodes, ecuaciones de la CHSS, IVAV e IFVI ofrecen referencias útiles, pero la decisión final debe considerar características individuales, opciones quirúrgicas y experiencia institucional. A pesar de las limitaciones, los avances en ecocardiografía continúan mejorando los resultados en esta población compleja.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000375