Posible terapia endoscópica para hernia hiatal grande complicada con enfermedad por reflujo gastroesofágico refractario
La hernia hiatal (HH) se asocia frecuentemente con la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La presencia de HH puede exacerbar la ERGE, dificultando su tratamiento, especialmente cuando la hernia es grande (≥3 cm). Aunque se han explorado terapias endoscópicas para HH pequeñas (≤2 cm) con ERGE refractaria, existe un vacío en el manejo endoscópico de HH grandes. Este estudio presenta una técnica novedosa llamada disección submucosa endoscópica para hernia hiatal (HH-ESD) y evalúa su eficacia y seguridad en HH grandes complicadas con ERGE refractaria.
El estudio se realizó en el Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Mongolia Interior y el Hospital Popular Afiliado de la misma universidad. Fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Popular Afiliado y registrado en el China Clinical Trial Registry. Los criterios de inclusión fueron: (1) pacientes de 18 a 75 años; (2) síntomas de regurgitación ácida y pirosis no controlados con terapia diaria de inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante ≥2 meses; (3) diagnóstico de HH tipo I (≥3 cm) confirmado por gastroscopia, radiografía y manometría esofágica; y (4) puntuación DeMeester >30 en monitoreo de pH de 24 horas. Se excluyeron pacientes con cirugía previa en la unión gastroesofágica (UGE) o trastornos motores esofágicos.
Catorce pacientes recibieron HH-ESD entre diciembre de 2018 y diciembre de 2019. Las evaluaciones preoperatorias incluyeron escalas de calidad de vida (GERD-HRQL), cuestionarios GERD-Q, gastroscopia (clasificación de Los Ángeles), radiografía gastrointestinal superior, manometría esofágica y gammagrafía gastroesofágica, repitiéndose a los 6 meses poscirugía.
La técnica HH-ESD incluyó: (1) marcación del área de resección mediante electrocoagulación; (2) inyección submucosa de azul de metileno; (3) incisión circunferencial con bisturí Golden; (4) disección submucosa, resecando 1/2 a 2/3 de la mucosa peri-UGE y del saco herniario para evitar estenosis. El espécimen se envió a análisis patológico.
Posoperatoriamente, se prescribieron IBP y agentes protectores mucosos. A los 6 meses, todos los índices mejoraron significativamente excepto el índice de reflujo (GERI), que disminuyó en 4/5 pacientes sin significancia estadística. La gastroscopia mostró mejoría en la esofagitis: grados Los Ángeles pre-tratamiento (A/B/C/D: 1/6/7/0) vs pos-tratamiento (6/0/2/0). La radiografía evidenció tránsito bariado normal sin estenosis.
No hubo eventos adversos intraoperatorios. Posoperatoriamente, un paciente (7,1%) presentó hemorragia tardía y siete (50%) disfagia, resolviéndose espontáneamente en seis casos a los 3 meses. Doce pacientes (85,7%) suspendieron IBP a los 6 meses.
La disfagia se asoció a: (1) cicatrización tisular; (2) extensión de resección; (3) estimulación por reflujo; y (4) variabilidad individual. La resección circunferencial aumentó la estenosis, y las hernias paraesofágicas redujeron la eficacia de HH-ESD.
Comparada con la mucosectomía antirreflujo (ARMS), HH-ESD difiere en indicaciones (HH ≥3 cm vs ≤2 cm), técnica (disección vs resección mucosa) y áreas de resección (incluye mucosa del saco herniario). La principal limitación de HH-ESD es la curva de aprendizaje para endoscopistas.
El estudio concluye que HH-ESD es segura y factible para HH grandes con ERGE refractaria, mostrando resultados alentadores a corto plazo. Fue financiado por el Plan de Financiación para la Investigación y Desarrollo de Tecnología Aplicada de la Región Autónoma de Mongolia Interior de China, sin conflictos de interés declarados.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001838