Posible contribución de la microbiota intestinal a la hipoglucemia posterior a la cirugía de bypass gástrico
La obesidad se ha convertido en una crisis sanitaria global, con una prevalencia que casi se triplicó entre 1975 y 2016. Este incremento alarmante ha llevado a un aumento significativo de comorbilidades asociadas, como diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), enfermedades cardiovasculares, hígado graso no alcohólico, trastornos musculoesqueléticos y ciertos tipos de cáncer. Las modificaciones en el estilo de vida y los tratamientos médicos suelen lograr solo una pérdida de peso a corto plazo, y la mayoría de los pacientes recuperan su peso inicial en pocos años. En contraste, la cirugía bariátrica, especialmente el bypass gástrico en Y de Roux (RYGB), ha demostrado ser una solución efectiva a largo plazo para la reducción de peso y la remisión de complicaciones relacionadas con la obesidad. Sin embargo, un efecto adverso destacado del RYGB es la hipoglucemia posoperatoria (HPRYGB), una condición aún poco comprendida y de difícil diagnóstico.
La prevalencia de HPRYGB varía entre estudios, principalmente debido a diferencias en criterios diagnósticos y métodos de evaluación. La hipoglucemia se diagnostica típicamente mediante la tríada de Whipple, que incluye niveles de glucosa plasmática <2.8 mmol/L, síntomas clínicos compatibles y resolución de estos tras la administración de carbohidratos. La HPRYGB suele ocurrir en el periodo posprandial, lo que complica su diferenciación de otras formas de hipoglucemia postprandial. El monitoreo continuo de glucosa (MCG) se ha consolidado como una herramienta valiosa para su diagnóstico, al permitir identificar oscilaciones glucémicas. A pesar de esto, la prevalencia sigue siendo incierta, con reportes que oscilan entre 0.1% y 75% según la población y metodología del estudio.
La fisiopatología de la HPRYGB es multifactorial. El RYGB altera la anatomía gastrointestinal, provocando restricción calórica y malabsorción de nutrientes. Estos cambios generan hiperinsulinemia, efectos incretínicos y disfunción de células β y α pancreáticas. La hormona incretina GLP-1, clave en la secreción posprandial de insulina, se eleva marcadamente tras el RYGB. Estudios señalan que el bloqueo de sus receptores mejora la hipoglucemia, sugiriendo un vínculo directo. Además, en pacientes con HPRYGB, se observa supresión alterada de células β, con secreción inapropiada de insulina durante la hipoglucemia, y disfunción de células α, caracterizada por producción deficiente de glucagón.
Investigaciones recientes destacan el papel potencial de la microbiota intestinal en la HPRYGB. Esta comunidad de microorganismos influye en el metabolismo, la inmunidad y la barrera epitelial intestinal. El RYGB induce cambios significativos en su composición, como aumento de Gammaproteobacteria y reducción de Firmicutes, que se estabilizan tras tres meses postcirugía. Estas alteraciones modulan vías metabólicas, incluyendo el metabolismo de ácidos biliares (AB) y la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC), reguladores clave de la homeostasis glucídica.
Los AB, sintetizados en el hígado y modificados por la microbiota, son esenciales en el metabolismo de la glucosa. El RYGB acelera su circulación enterohepática, elevando los niveles de AB secundarios. Estos activan el receptor nuclear FXR, induciendo la síntesis de FGF-19, que inhibe la gluconeogénesis hepática y promueve la síntesis de glucógeno, reduciendo así la glucosa sanguínea. Pacientes con HPRYGB presentan niveles más altos de FGF-19 que aquellos asintomáticos, sugiriendo una conexión entre AB e hipoglucemia.
Los AGCC, producto de la fermentación bacteriana de polisacáridos, también regulan la glucosa. Acetato, propionato y butirato activan receptores GPCR en tejidos como el páncreas, estimulando la secreción de insulina. El butirato, en particular, incrementa la producción de GLP-1 y péptido YY, reguladores del apetito. El aumento pos-RYGB de AGCC podría contribuir a la reducción glucémica observada en la HPRYGB.
A pesar de la evidencia creciente, los mecanismos exactos siguen sin esclarecerse. Las estrategias terapéuticas actuales incluyen restricción de carbohidratos y fármacos como diazóxido y análogos de somatostatina, con eficacia limitada. Esto subraya la necesidad de nuevos enfoques que modulen la microbiota. Futuras investigaciones deben profundizar en su rol y desarrollar intervenciones dirigidas a prevenir y tratar esta condición.
En conclusión, el RYGB es un tratamiento efectivo para la obesidad, pero conlleva riesgo de hipoglucemia posoperatoria. Su fisiopatología involucra hiperinsulinemia, efectos incretínicos y disfunción celular pancreática. La microbiota intestinal emerge como un factor crítico, mediado por su influencia en AB y AGCC. Comprender estos mecanismos podría impulsar terapias innovadoras, aunque se requieren más estudios para dilucidar las interacciones entre microbiota, rutas metabólicas y homeostasis glucídica en el contexto del RYGB.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000932