Pérdida del Soporte Posteromedial: Un Factor de Riesgo para el Fallo del Implante Tras la Fijación de Fracturas Intertrocantéricas AO 31-A2
Las fracturas intertrocantéricas (FIT) representan un desafío clínico significativo, especialmente en la población anciana. Con la tendencia global de envejecimiento, se proyecta que la incidencia de fracturas de cadera, incluidas las FIT, aumente drásticamente, alcanzando hasta 6.3 millones de casos anuales para 2050. Las FIT constituyen aproximadamente la mitad de todas las fracturas de cadera y su manejo generalmente implica fijación interna seguida de movilización temprana. A pesar de los avances en técnicas quirúrgicas y diseños de implantes, la tasa de fallo de la fijación sigue siendo preocupante, particularmente en fracturas inestables. El fallo de la fijación puede conducir a complicaciones graves, como dolor, discapacidad e incluso mortalidad, especialmente en pacientes mayores. Por lo tanto, identificar y mitigar los factores de riesgo para el fallo de la fijación es crucial para mejorar los resultados clínicos.
Uno de los factores clave asociados con el fallo de la fijación en FIT es la pérdida del soporte posteromedial. La corteza posteromedial, incluido el trocánter menor (TM), desempeña un papel crítico en la estabilización de la fractura y la distribución de la carga desde el cuello femoral hasta la diáfisis. Cuando este soporte se compromete, el riesgo de fallo del implante aumenta significativamente. Este estudio tuvo como objetivo investigar la relación entre la pérdida del soporte posteromedial y el fallo del implante en pacientes con fracturas intertrocantéricas AO 31-A2, un subtipo específico de FIT caracterizado por una línea de fractura que se extiende desde el trocánter mayor hasta el trocánter menor.
Materiales y Métodos
Este estudio fue un análisis retrospectivo de 394 pacientes tratados quirúrgicamente por FIT AO 31-A2 en una institución entre enero de 2003 y diciembre de 2017. Los criterios de inclusión fueron: (1) FIT AO 31-A2; (2) fracturas cerradas recientes tratadas con reducción cerrada y fijación interna; (3) puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ≤3; (4) seguimiento radiológico regular hasta la unión ósea o el fallo; y (5) seguimiento mínimo de un año, a menos que ocurriera fallo. Se excluyeron fracturas abiertas, lesiones múltiples en la misma pierna, fracturas patológicas, fracturas subtrocantéricas, puntuación ASA >3, discapacidad preexistente para caminar, fracturas clasificadas como AO 31-A1 o A3, FIT bilaterales y datos de seguimiento incompletos.
Los pacientes se dividieron en dos grupos según la presencia o ausencia de soporte posteromedial postoperatorio. El Grupo A (n=153) incluyó pacientes con soporte posteromedial intacto, mientras que el Grupo B (n=241) incluyó a aquellos sin soporte posteromedial. La pérdida del soporte se definió como un defecto hueso-hueso en el lado interno del sitio de fractura, observado en radiografías postoperatorias. El resultado principal fue el fallo radiológico, que incluyó deformidad en varo, desplazamiento del tornillo de compresión, rotura del implante, fractura periprotésica y malunión, retardo de unión o no unión.
También se compararon los pacientes según sus resultados finales, dividiéndolos en Grupo C (casos con fallo, n=66) y Grupo D (resultados normales, n=328). Se analizaron factores como edad, sexo, puntuación ASA, lado afectado, método de fijación (intramedular o extramedular), tiempo desde la lesión hasta la operación, pérdida de sangre, tiempo quirúrgico y estancia hospitalaria. Se realizó un análisis de regresión logística para determinar si la pérdida del soporte posteromedial era un factor de riesgo independiente de fallo.
Resultados
La población estudiada tuvo una edad promedio de 76.36 años (rango: 27-95 años). La cohorte incluyó 131 hombres y 263 mujeres, con 209 fracturas izquierdas y 185 derechas. Todas las fracturas fueron causadas por trauma de baja energía. La mayoría (n=362) recibió fijación intramedular, mientras que 32 pacientes fueron tratados con fijación extramedular. El seguimiento promedio fue de 28.4 meses.
La tasa de fallo en el Grupo B (24.07%) fue significativamente mayor que en el Grupo A (5.23%) (P<0.001). Los tipos de fallo más comunes en el Grupo B fueron deformidad en varo (48.28%) y desplazamiento del tornillo (17.24%). Al comparar el Grupo C con el Grupo D, se observaron diferencias significativas en el método de fijación (P=0.005), tiempo quirúrgico (P=0.001), pérdida de sangre (P=0.002) y estancia hospitalaria (P=0.033). No hubo diferencias significativas en edad, sexo, lado afectado, puntuación ASA o tiempo desde la lesión hasta la operación.
El análisis de regresión logística reveló que la pérdida del soporte posteromedial fue un factor de riesgo independiente para el fallo del implante, con una razón de momios (OR) de 5.986 (IC 95%: 2.667–13.432; P<0.001). Esto sugiere que los pacientes sin soporte posteromedial tuvieron casi seis veces más riesgo de fallo que aquellos con soporte intacto.
Discusión
El cálcar femoral, un hueso compacto que conecta la corteza posteromedial del cuello femoral con la diáfisis, es crucial para estabilizar las FIT. Cuando el cálcar y el TM están fracturados y no se reducen adecuadamente, la pérdida del soporte posteromedial incrementa la tensión sobre el implante, conduciendo al fallo. Este estudio resalta la importancia de evaluar la integridad de la corteza posteromedial en el preoperatorio y considerar su reconstrucción en casos comprometidos.
La deformidad en varo fue el fallo más común, especialmente en pacientes sin soporte posteromedial. El cálcar actúa como un contrafuerte contra la carga transmitida desde el cuello femoral. Su fractura redistribuye la carga, provocando colapso en varo. Esto coincide con estudios biomecánicos previos que identifican al cálcar como la zona de mayor estrés en el fémur.
El desplazamiento del tornillo de compresión, el segundo fallo más frecuente, ocurre debido al aumento de la carga en el tornillo cuando falta el soporte posteromedial. Esto genera micro-fracturas en el hueso esponjoso alrededor del tornillo, favoreciendo su desplazamiento. Estudios previos subrayan que el contacto hueso-hueso reduce la tensión sobre el implante, resaltando la importancia de evitar este fenómeno en pacientes con osteoporosis o soporte comprometido.
La rotura del implante fue otro fallo observado, especialmente en fijaciones extramedulares, que dependen del hueso para transmitir carga. La ausencia de soporte posteromedial aumenta la tensión en el implante, superando su umbral de fatiga. Estos hallazgos respaldan el uso de fijación intramedular para FIT inestables con compromiso posteromedial.
Se reportaron dos fracturas periprotésicas en el Grupo B, tratadas con clavado femoral proximal antirrotación (PFNA). El diseño del PFNA, con ángulo mediolateral y diámetro uniforme, puede concentrar el estrés en puntos específicos, riesgo exacerbado por la falta de soporte posteromedial. Esto enfatiza la necesidad de seleccionar cuidadosamente el implante en estos casos.
Conclusión
La pérdida del soporte posteromedial es un factor de riesgo significativo para el fallo del implante en fracturas AO 31-A2. Los pacientes sin este soporte tienen un riesgo seis veces mayor de fallo, principalmente por deformidad en varo, desplazamiento del tornillo, rotura del implante y fracturas periprotésicas. Estos hallazgos subrayan la importancia de evaluar preoperatoriamente la integridad de la corteza posteromedial y considerar su reconstrucción cuando está comprometida.
Se requieren investigaciones futuras para determinar técnicas óptimas de reconstrucción posteromedial y si la fijación del fragmento del TM mejora los resultados en FIT AO 31-A2. El desarrollo de procedimientos estandarizados para abordar la pérdida de soporte posteromedial podría reducir el riesgo de fallo y optimizar los resultados clínicos.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000587