Paro respiratorio asociado al uso de polimixina B en un paciente trasplantado de pulmón
Los antibióticos polimixinas, incluyendo la colistina (polimixina E) y la polimixina B (PMB), se introdujeron en la década de 1950. Estos fármacos no siguieron los rigurosos procedimientos de desarrollo farmacológico actuales. Sin embargo, su uso clínico ha resurgido en años recientes, particularmente como terapia de rescate para infecciones por bacterias gramnegativas multirresistentes (BGN-MDR). En pacientes trasplantados de pulmón (TP), las infecciones por BGN-MDR, principalmente causadas por patógenos como Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae, han aumentado, lo que ha renovado la dependencia de estos antibióticos antiguos. A pesar de su eficacia, el uso de polimixinas conlleva riesgos. Una de las complicaciones más graves es el bloqueo neuromuscular, que puede provocar parálisis respiratoria. Este artículo describe un caso raro de paro respiratorio inducido por PMB en un paciente de 67 años trasplantado de pulmón.
El paciente, un hombre de 67 años sin antecedentes médicos relevantes, recibió un trasplante unilateral izquierdo en octubre de 2018 por fibrosis pulmonar idiopática terminal. El manejo postoperatorio incluyó la suspensión de anestésicos y sedantes a los tres días. La profilaxis antimicrobiana siguió el protocolo estándar: cefoperazona-sulbactam/piperacilina-tazobactam, vancomicina, ganciclovir, sulfadiazina-trimetoprima, caspofungina y anfotericina inhalada. La vancomicina se suspendió a los cuatro días. El régimen inmunosupresor consistió en tacrolimus oral, micofenolato mofetilo y metilprednisolona. También se administró heparina de bajo peso molecular como anticoagulante. El paciente fue trasladado a la sala general al tercer día, caminando sin asistencia de oxígeno.
El día 14 postoperatorio, presentó tos productiva, leucocitosis y elevación de procalcitonina. La radiografía de tórax mostró infiltrados moderados en el lóbulo inferior izquierdo. La broncoscopía reveló eritema endobronquial y secreciones purulentas, con cultivos positivos para Acinetobacter baumannii resistente a carbapenémicos (CRAB). El CRAB era sensible únicamente a PMB (concentración inhibitoria mínima [CIM] ≤0.5 mg/mL) y tigeciclina (CIM = 2 mg/mL). La creatinina sérica previa al tratamiento era de 112.9 mmol/L (rango normal: 35.0–106.0 mmol/L). Se inició PMB intravenosa (25,000 UI/kg, dividido en dos dosis) con tigeciclina (100 mg cada 12 horas).
A los dos días de PMB, el paciente reportó opresión torácica leve y debilidad en extremidades inferiores. Al tercer día, 30 minutos después de iniciar una infusión de PMB, desarrolló fallo respiratorio hipercápnico agudo (pH 7.004, PaCO2 83.6 mmHg, PaO2 105 mmHg con FiO2 0.5). La ventilación no invasiva fracasó, requiriendo intubación urgente. El paciente se recuperó y fue extubado en 24 horas. Ocho días después, durante otra infusión de PMB, presentó un segundo episodio de fallo respiratorio, requiriendo nuevamente ventilación mecánica.
Los estudios diagnósticos (broncoscopía, tomografía craneal, radiografía de tórax, ecocardiograma y análisis de laboratorio) descartaron causas alternativas como embolia pulmonar, neumotórax, alteraciones electrolíticas o eventos neurológicos. La ecografía diafragmática mostró adelgazamiento y disminución de la amplitud motora. El paciente refirió conciencia plena durante los episodios, con incapacidad para respirar. Tras revisar la medicación, se identificó a la PMB como causa probable, considerando su potencial de bloqueo neuromuscular. Se suspendió la PMB, sustituyéndola por sulbactam con tigeciclina. El paciente fue dado de alta 1.5 meses postrasplante sin recurrencias.
El aumento de infecciones por BGN-MDR en pacientes críticos ha posicionado a las polimixinas como terapia de último recurso. No obstante, la parálisis muscular respiratoria es una complicación rara pero letal de la PMB. En este caso, los episodios de paro respiratorio se asociaron a debilidad muscular y disfunción diafragmática. La puntuación de 9 en la escala de probabilidad de reacción adversa a medicamentos de Naranjo confirmó la relación causal con la PMB.
Factores contribuyentes incluyen: 1) La reciente aprobación de PMB en China (septiembre 2017), con limitada experiencia clínica; 2) Ausencia inicial de monitoreo terapéutico, a pesar de las guías que recomiendan un área bajo la curva (AUC) de 50–100 mg·h/L para reducir toxicidad; 3) Disfunción renal leve, identificada como factor de riesgo para toxicidad por polimixinas; 4) Polifarmacia postrasplante (inmunosupresores, corticosteroides, antimicrobianos); y 5) Infusión de PMB en una hora, mientras que prolongarla podría reducir riesgos.
Este caso subraya el potencial de bloqueo neuromuscular grave por PMB, especialmente en pacientes trasplantados con disfunción renal y polifarmacia. Se recomienda vigilancia activa de signos de toxicidad neuromuscular, monitoreo terapéutico y ajuste de tiempos de infusión. Además, resalta la necesidad de investigación sobre el uso óptimo de polimixinas en poblaciones de alto riesgo.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000826