Papel de la reparación primaria en el manejo de la ruptura esofágica espontánea: décadas de experiencia en un solo centro
La ruptura esofágica espontánea, también conocida como síndrome de Boerhaave, es una afección rara pero potencialmente mortal, con una tasa de mortalidad reportada entre el 20% y el 30%. Su incidencia es particularmente baja en algunos países europeos, con menos de 3 a 6 casos por cada 1.000.000 de personas. A pesar de los avances médicos, el manejo de este síndrome sigue siendo un desafío debido a sus presentaciones clínicas variables y la falta de protocolos estandarizados. Este estudio analiza el papel de la reparación primaria en el tratamiento de la ruptura esofágica espontánea, basado en décadas de experiencia en un único centro.
Se realizó un análisis retrospectivo de los registros médicos de 73 pacientes diagnosticados con ruptura esofágica espontánea en el Cuarto Hospital de la Universidad Médica de Hebei entre abril de 1983 y junio de 2013. El diagnóstico se confirmó mediante historia clínica, examen físico, estudios de imagen, toracocentesis y drenaje torácico. Los tratamientos se clasificaron en quirúrgicos (grupo operatorio) y terapia conservadora agresiva (grupo no operatorio). El tratamiento quirúrgico incluyó reparación esofágica primaria, lavado pleural y mediastínico extenso, y drenaje completo de mediastino y cavidad pleural. Las medidas postoperatorias consistieron en suspensión de la vía oral, drenaje digestivo superior y pleural, y antibioticoterapia de amplio espectro. Pacientes con sepsis grave, insuficiencia respiratoria o síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) fueron trasladados a cuidados intensivos. Todos recibieron soporte nutricional enteral o parenteral hasta confirmar la cicatrización de la ruptura.
La cohorte incluyó 65 hombres y 8 mujeres, con mediana de edad de 53 años (rango: 22–84 años). La etiología más frecuente fue el vómito inducido por alcohol (56,2%), seguido de ingestión inadecuada de alimentos (24,7%). El tiempo desde el inicio de síntomas hasta el diagnóstico varió de 4 horas a 21 días. El hallazgo radiológico más común fue afectación de la cavidad pleural derecha (54,8%). El diagnóstico definitivo se confirmó mediante detección de líquido gastrointestinal o azul de metileno en derrame pleural en el 72,6% de los casos.
Cincuenta y un pacientes con diagnóstico temprano y buen estado general fueron sometidos a reparación primaria. Veintidós pacientes con peor condición recibieron tratamiento conservador. El tiempo mediano desde el inicio de síntomas hasta el tratamiento fue de 16 horas (rango: 4 horas–6 días) en el grupo quirúrgico versus 72 horas (rango: 12 horas–21 días) en el no operatorio. El diagnóstico dentro de las 24 horas fue significativamente mayor en el grupo quirúrgico (70,6% vs. 18,2%). Un 33,3% de los pacientes operados reanudó la ingesta oral antes de 15 días, comparado con el 4,5% en el grupo conservador. No hubo diferencias significativas en la tasa de fístula persistente (>30 días) entre grupos (49,0% vs. 68,2%).
La mortalidad global intrahospitalaria fue del 12,3% (9 casos por SDMO y sepsis). La tasa de mortalidad fue del 9,8% en el grupo quirúrgico versus 18,2% en el no operatorio, sin significación estadística. Tampoco se observaron diferencias en la mortalidad a 30 días ni antes/después de 1992.
El estudio subraya la importancia del diagnóstico temprano y la reparación quirúrgica primaria, que favorece la cicatrización y la reanudación precoz de la alimentación oral. Aunque la mortalidad fue mayor en el grupo conservador, la terapia no operatoria sigue siendo una opción válida en pacientes de alto riesgo. Se destaca la necesidad de soporte nutricional completo y cuidados intensivos en el manejo de esta patología.
En conclusión, la reparación esofágica primaria se recomienda en pacientes diagnosticados precozmente con buen estado general. Sin embargo, se requieren más estudios para confirmar el papel de la cirugía. Este trabajo aporta información valiosa para el manejo individualizado del síndrome de Boerhaave.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001153