Pacientes que toman inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores del receptor de angiotensina II tipo 1: ¿Mayor riesgo de infección por SARS-CoV-2 pero manifestaciones clínicas más leves?
La pandemia de COVID-19 ha centrado la atención en el papel de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en la patogénesis de la infección por SARS-CoV-2. Esta enzima actúa como receptor principal para la entrada del virus a las células humanas, siendo un factor crítico en la progresión de la enfermedad. Entre las múltiples interrogantes, el impacto de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores del receptor de angiotensina II tipo 1 (BRA) en los desenlaces de COVID-19 ha generado intenso debate. Estos fármacos, ampliamente utilizados en hipertensión y enfermedades cardiovasculares, modulan el sistema renina-angiotensina (SRA), que incluye a la ACE2. Este artículo explora la compleja relación entre IECA/BRA, la expresión de ACE2 y COVID-19, analizando riesgos potenciales y beneficios de estos medicamentos en el contexto de la infección.
El papel de ACE2 en la infección por SARS-CoV-2
ACE2 es una enzima membranosa con doble función en el SRA: convierte la angiotensina II (vasoconstrictora) en angiotensina-(1-7) (vasodilatadora y antiinflamatoria). El SARS-CoV-2 utiliza ACE2 como puerta de entrada celular. La unión viral desencadena replicación, daño tisular e inflamación sistémica. Los niveles de expresión de ACE2 son determinantes en la susceptibilidad y gravedad de COVID-19.
IECA/BRA y regulación de ACE2
Una preocupación central es la posible upregulación de ACE2 por IECA/BRA. Estudios en modelos animales muestran incremento de ACE2 cardíaco y pulmonar con dosis supraclínicas de lisinopril (IECA) o losartán (BRA). Sin embargo, la relevancia clínica depende de la forma de ACE2 afectada: la isoforma membranosa facilita la entrada viral, mientras que la ACE2 soluble podría actuar como inhibidor competitivo. Este equilibrio determinaría el impacto neto de IECA/BRA.
Implicaciones clínicas de IECA/BRA en COVID-19
Investigaciones han evaluado riesgos y beneficios. Zhang et al. reportaron menor mortalidad en pacientes hipertensos hospitalizados por COVID-19 que usaban IECA/BRA versus no usuarios, independientemente del control tensional. Contrariamente, Reynolds et al. no encontraron diferencias en riesgo de infección o gravedad entre usuarios y no usuarios tras ajuste por puntaje de propensión.
Mecanismos de protección potencial
Los efectos beneficiosos podrían relacionarse con la modulación del SRA. La downregulación de ACE2 post-infección aumenta angiotensina II, exacerbando daño pulmonar a través de efectos proinflamatorios. IECA inhiben su producción y BRA bloquean su unión al receptor AT1R, atenuando así la respuesta inflamatoria. Estudios en ratones con deficiencia de ACE2 muestran mayor daño pulmonar por SARS-CoV, mientras que su sobreexpresión ejerce efecto protector.
Factores genéticos y polimorfismos de ACE2
Variantes genéticas en ACE2 influyen en su expresión y función. Marshall et al. identificaron un polimorfismo inserción/deleción asociado a susceptibilidad de síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Stawiski et al. destacaron el potencial de la medicina personalizada basada en polimorfismos de ACE2 para predecir riesgo y manejar COVID-19.
Recomendaciones y perspectivas futuras
Sociedades científicas como la European Society of Cardiology recomiendan mantener IECA/BRA salvo indicación médica contraria. La evidencia actual no justifica su discontinuación por riesgo COVID-19. Futuras investigaciones deben esclarecer los mecanismos precisos de regulación de ACE2 por estos fármacos en humanos, mediante estudios clínicos robustos. Además, se requiere explorar cómo los polimorfismos genéticos afectan la susceptibilidad y gravedad para optimizar estrategias terapéuticas.
Conclusión
La interacción entre IECA/BRA, ACE2 y COVID-19 presenta múltiples aristas. Aunque existe preocupación teórica sobre mayor expresión de ACE2 y riesgo de infección, la evidencia sugiere efectos protectores mediante modulación inflamatoria. Estudios clínicos no demuestran mayor riesgo en usuarios, e incluso apuntan a mejores desenlaces. Las guías actuales enfatizan la continuidad terapéutica con monitorización de nueva evidencia. Se mantiene la necesidad de investigación traslacional para resolver incógnitas pendientes.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000996