Oxigenación por membrana extracorpórea en la enfermedad por coronavirus 2019: indicaciones, momento de aplicación e implementación
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) emergió como una crisis sanitaria global, propagándose rápidamente desde la provincia de Hubei a todas las regiones de China, debido a su transmisión interpersonal y alta invasividad del tracto respiratorio inferior. Hasta el 15 de febrero de 2020, se confirmaron más de 68.000 casos de neumonía por COVID-19 en China, incluyendo más de 1.600 fallecimientos. Aunque la mayoría de los pacientes presentaron síntomas leves, un subgrupo progresó rápidamente a síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y fallo multiorgánico. Datos iniciales del Hospital Jinyintan de Wuhan revelaron que el 29% de 41 pacientes confirmados desarrollaron SDRA: 13 requirieron ingreso en UCI, 4 ventilación mecánica invasiva y 2 oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). De estos, 6 fallecieron. Otro estudio en el mismo hospital con 99 pacientes mostró que 17 desarrollaron SDRA, 3 recibieron ECMO y 11 murieron. Un tercer estudio reportó SDRA en el 16% de 138 casos, con 4 tratados mediante ECMO.
El fundamento para el uso de ECMO en fallo respiratorio y/o cardíaco grave está bien establecido, especialmente en neumonías virales. Durante la pandemia de influenza H1N1 (2009), el ECMO demostró ser una intervención valiosa. De forma similar, en el brote de MERS-CoV (2012), con una letalidad del 34,4%, se observaron beneficios en el manejo de hipoxemia refractaria. Un estudio de Alshahrani et al. en 35 pacientes críticos con MERS-CoV e hipoxemia refractaria mostró una menor mortalidad en quienes recibieron ECMO veno-venosa (VV-ECMO) frente a tratamiento convencional (65% vs. 100%). Dadas las similitudes entre MERS y COVID-19, el potencial terapéutico del ECMO en COVID-19 merece consideración.
Indicaciones de ECMO en COVID-19
Las indicaciones deben guiarse por los principios establecidos para neumonía viral grave y SDRA. Se recomienda considerar ECMO cuando fallan las estrategias convencionales de ventilación protectora (volumen tidal ≤6 mL/kg, presión meseta <30 cmH₂O, PEEP ≥10 cmH₂O), maniobras de reclutamiento alveolar, posición prona, bloqueo neuromuscular y sedación. Criterios específicos incluyen:
- PaO₂/FiO₂ <100 mmHg o gradiente alvéolo-arterial de oxígeno [P(A-a)O₂] >600 mmHg.
- Frecuencia ventilatoria >35 respiraciones/minuto con pH <7,2 y presión meseta >30 cmH₂O.
- Edad <65 años.
- Duración de ventilación mecánica <7 días.
Según el ensayo ECMO to Rescue Lung Injury in Severe ARDS, se debe valorar ECMO si:
- PaO₂/FiO₂ <50 mmHg >3 horas.
- PaO₂/FiO₂ <80 mmHg >6 horas.
- pH arterial <7,25 y PaCO₂ >60 mmHg >6 horas.
La implementación temprana de ECMO (especialmente con PaO₂/FiO₂ entre 100-150 mmHg) reduce la presión impulsora respiratoria, la inflamación sistémica y la disfunción orgánica. En pacientes jóvenes sin comorbilidades graves, podría considerarse el enfoque de «ECMO en vigilia».
Implementación de ECMO en COVID-19
La aplicación de ECMO requiere precauciones estrictas ante la alta infectividad del SARS-CoV-2. Recomendaciones clave:
- Aislamiento en áreas de presión negativa o ventilación adecuada en UCI.
- Restricción de personal y verificación exhaustiva de insumos.
- Equipos de protección nivel 3 (incluyendo cascos de presión positiva si es necesario).
- Uso de ecografía bedside para evaluación vascular y hemodinámica.
- Cateterización guiada por ultrasonido, preferiblemente con catéter de doble luz en yugular.
- Priorizar VV-ECMO, reservando ECMO veno-arterial (VA-ECMO) para miocarditis asociada.
Brechas de conocimiento y necesidades futuras
Se requieren datos clínicos robustos sobre la fisiopatología y tratamiento efectivo en COVID-19. Es crucial centralizar la distribución de recursos, establecer centros especializados en ECMO (especialmente en Hubei) y compartir protocolos estandarizados entre equipos multidisciplinarios. La recopilación sistemática de experiencias en ECMO para COVID-19 grave permitirá optimizar estrategias y reducir la mortalidad en esta crisis global.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000778