Osteotomía posterior modificada en cuña con fusión intercorporal para el tratamiento de la cifosis toracolumbar con lesiones de Andersson en espondilitis anquilosante: un estudio de seguimiento a 5 años
Resumen
La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta principalmente la columna vertebral, provocando rigidez progresiva y osteoporosis. Una de sus complicaciones graves es el desarrollo de lesiones de Andersson (LA), también denominadas espondilodiscitis, lesiones vertebrales destructivas o pseudoartrosis espinal. Estas lesiones causan dolor mecánico, deformidad cifótica y déficits neurológicos, requiriendo intervención quirúrgica. Este estudio evalúa la seguridad, eficacia y factibilidad de una osteotomía posterior modificada en cuña con fusión intercorporal para tratar la cifosis toracolumbar con LA en pacientes con EA.
Introducción
Los pacientes con EA son propensos a fracturas vertebrales debido a la rigidez progresiva y osteoporosis, incluso ante traumas menores o espontáneamente. La movilidad persistente y los estímulos inflamatorios repetidos en el sitio fracturado generan pseudoartrosis o LA. La prevalencia de LA en EA oscila entre 1,5% y 28%. Las LA en etapas tempranas son difíciles de diagnosticar por la similitud de síntomas con el dolor lumbar típico de la EA, requiriendo tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) para su confirmación. El manejo tardío puede agravar la deformidad cifótica y los déficits neurológicos, siendo la cirugía la opción más efectiva para corregir la cifosis y restaurar el balance sagital.
Métodos
Este estudio retrospectivo incluyó a 23 pacientes con EA (18 hombres, 5 mujeres) con edad promedio de 44,8 años (rango 25–69 años) intervenidos mediante osteotomía posterior modificada en cuña entre junio de 2008 y enero de 2013. Todos presentaban cifosis toracolumbar con LA y fueron seguidos durante 61,4 meses en promedio (rango 45–80 meses). Los parámetros de balance sagital (cifosis torácica [CT], cifosis toracolumbar [CTL], lordosis lumbar [LL] y eje vertical sagital [EVS]) se evaluaron mediante radiografía lateral de columna completa. La fusión ósea se valoró con el sistema de gradación de Bridwell. Los resultados clínicos se midieron mediante la escala visual analógica (EVA) para dolor y el cuestionario ASQoL (Calidad de Vida en EA). Los déficits neurológicos se clasificaron según la escala ASIA.
Técnica quirúrgica
El procedimiento consistió en colocar al paciente en decúbito prono sobre un marco espinal ajustable. Se insertaron tornillos pediculares 2-3 niveles arriba y abajo de la lesión bajo guía de fluoroscopia. La osteotomía incluyó resección del disco intervertebral afectado, cartílago terminal y un segmento del cuerpo vertebral posterior. El cierre de la osteotomía se logró extendiendo gradualmente el marco mientras se aplicaba compresión sobre los tornillos. La cavidad anterior se rellenó con hueso autólogo o sintético vía abordaje transforaminal, seguido de injerto óseo posterolateral. Se monitorearon potenciales evocados somatosensoriales y motores durante la cirugía. Los pacientes caminaron una semana postoperatoria con uso de órtesis durante al menos tres meses hasta lograr fusión ósea completa.
Resultados
La duración quirúrgica promedio fue 205,4 minutos (rango 115–375 minutos), con pérdida sanguínea media de 488,5 mL (rango 215–880 mL). Tres casos presentaron desgarros durales con fuga de líquido cefalorraquídeo, manejados intraoperatoriamente con fascia autóloga y drenaje lumbar. No hubo complicaciones como infecciones, fallos de fijación o lesiones vasculares.
Resultados clínicos
Se observaron mejorías significativas en EVA y ASQoL. La EVA disminuyó de 7,52 ± 1,31 preoperatorio a 1,70 ± 0,70 al seguimiento final (P < 0,001). El ASQoL mejoró de 13,87 ± 1,89 a 7,22 ± 1,24 (P < 0,001). Todos los déficits neurológicos mejoraron: un paciente ASIA B progresó a ASIA C, dos ASIA C a ASIA D y seis ASIA D a ASIA E.
Resultados radiológicos
Se registraron mejorías en todos los parámetros sagitales. La CTL disminuyó de 40,03 ± 17,61° preoperatorio a 13,86 ± 6,65° postoperatorio y 28,45 ± 6,63° al seguimiento final (P < 0,001). La CT se redujo de 52,30 ± 17,62° a 27,76 ± 6,50° postoperatorio. La LL mejoró de -29,56 ± 9,73° a -20,58 ± 9,71°. El EVS mejoró de 11,82 ± 4,55 cm a 5,12 ± 2,42 cm (P < 0,001). No hubo pérdida significativa de corrección entre el postoperatorio y el seguimiento.
Discusión
Las LA en EA se clasifican en tres tipos según su etiología y patología: lesiones localizadas, extensas sin fractura de elementos posteriores y extensas con fractura posterior. La unión toracolumbar es el sitio más común de pseudoartrosis debido a mayores tensiones mecánicas. Técnicas como la osteotomía de Smith-Petersen (OSP) o la osteotomía de sustracción pedicular (OSP) presentan riesgos de fallo de implantes o complicaciones neurovasculares.
La osteotomía modificada descrita aquí permite mayor corrección de la cifosis mediante resección ampliada de tejido lesionado y elementos posteriores. La fusión sólida se asegura al posicionar la placa terminal ósea inferior del vértebra superior sobre hueso esponjoso remanente. El injerto óseo anterior mantiene la altura intervertebral, reduce estrés en la fijación interna y minimiza complicaciones.
Comparada con la OSP tradicional, esta técnica presenta menor pérdida sanguínea y tiempo quirúrgico. La fusión ósea se logró en 4,3 meses promedio sin complicaciones instrumentales.
Conclusión
La osteotomía posterior modificada en cuña con fusión intercorporal es un procedimiento seguro y efectivo para tratar la cifosis toracolumbar con LA en EA. Esta técnica ofrece corrección satisfactoria de la cifosis, fusión ósea sólida y alivio del dolor, con bajo riesgo de complicaciones. Destaca la importancia de adaptar el enfoque quirúrgico según las características de las lesiones en EA.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000594