Oclusión de defectos del tabique ventricular guiada por ecocardiografía transesofágica: un análisis de emparejamiento por puntaje de propensión de la minitoracotomía anterior izquierda frente a la esternotomía media parcial inferior

El defecto del tabique ventricular (DTV), que representa el 40% de las malformaciones cardíacas congénitas, tradicionalmente se ha reparado mediante cirugía con circulación extracorpórea. Aunque efectivo, este enfoque es invasivo y se asocia con una recuperación prolongada. El cierre percutáneo con dispositivo, aunque mínimamente invasivo, no es adecuado para todos los subtipos de DTV. La oclusión transtorácica guiada por ecocardiografía transesofágica (ETE) ha surgido como una alternativa prometedora, combinando técnicas mínimamente invasivas con imágenes en tiempo real. Este estudio evalúa dos enfoques quirúrgicos para el cierre de DTV guiado por ETE: la minitoracotomía anterior izquierda (MTAI) y la esternotomía media parcial inferior (EMPI), comparando su viabilidad técnica, resultados clínicos y rentabilidad.

Características de los pacientes y diseño del estudio

Un análisis retrospectivo incluyó a 156 pacientes sometidos a cierre de DTV guiado por ETE en el Hospital Universitario Segundo de Lanzhou entre 2013 y 2018. Los pacientes se dividieron en grupos EMPI (n=80) y MTAI (n=76). Se aplicó el emparejamiento por puntaje de propensión (EPP) para abordar las diferencias basales, obteniendo cohortes equilibradas de 33 pacientes por grupo. Antes del EPP, los pacientes de MTAI eran mayores (1–5 vs. 2–21 años, P<0.001) y más pesados (11.75–49.25 vs. 8.38–17.63 kg, P<0.001) que los de EMPI. Después del EPP, las características demográficas, el tamaño y la morfología del DTV fueron comparables.

Técnicas quirúrgicas

Ambos procedimientos se realizaron bajo anestesia general con guía de ETE.

Incisión y acceso

EMPI: Una esternotomía media limitada proporcionó acceso directo a la superficie del ventrículo derecho. El ángulo perpendicular de la inserción de la vaina respecto al plano del DTV facilitó el despliegue del oclusor, particularmente para defectos con diámetros ventriculares izquierdos grandes (8–15 mm).
MTAI: Una incisión de 1 cm en el tercer o cuarto espacio intercostal izquierdo minimizó el trauma esternal. El abordaje del tercer espacio intercostal se dirigió a los DTV supra cristales y perimembranosos de salida, mientras que el cuarto espacio se utilizó para defectos musculares y perimembranosos de entrada. La vaina de entrega a menudo requería doblarse en forma de «L» para alinearse con planos no perpendiculares del DTV.

Métodos de entrega del dispositivo

Se emplearon dos técnicas:

Método de un solo paso: El oclusor se precargó en la vaina de entrega, se avanzó a través de una sutura en bolsa de tabaco en el epicardio y se desplegó bajo guía de ETE después de confirmar el cruce de la vaina a través del DTV.
Método paso a paso: Un alambre guía o una sonda hueca estableció una vía a través de la incisión torácica (Figura 1A–B, 1E–F). La vaina o sonda se avanzó al ventrículo izquierdo a través del DTV (Figura 1C–D). En los casos asistidos por sonda, esta se reemplazó con la vaina sobre el alambre guía antes del despliegue del oclusor.

Resultados clínicos

Éxito del procedimiento y complicaciones

El cierre exitoso del DTV se logró en el 94.9% (148/156) de los casos, con ocho conversiones a cirugía abierta (5 EMPI, 3 MTAI). Las causas incluyeron bloqueo auriculoventricular completo inmediato (n=3) y desplazamiento del oclusor (n=5). No ocurrieron complicaciones mayores en ningún grupo, excepto un paciente de EMPI que falleció postoperatoriamente por endocarditis infecciosa.

Métricas operatorias

Tiempo de operación intracardíaca: No hubo diferencias significativas entre EMPI y MTAI, ni antes del EPP (8.6±4.1 vs. 9.9±5.8 min, P=0.087) ni después del EPP (8.1±4.1 vs. 9.1±5.6 min, P=0.087).
Tiempo de incisión y sutura: EMPI requirió tiempos significativamente más largos que MTAI antes del EPP (57.3±15.1 vs. 40.4±8.3 min, P<0.001) y después del EPP (57.6±14.0 vs. 41.0±9.0 min, P<0.001).

Resultados postoperatorios

Cortocircuitos residuales: Las tasas fueron comparables durante la hospitalización y en el seguimiento a los 3 meses.
Regurgitación valvular: Incidencia similar de regurgitación tricuspídea/aórtica entre los grupos.
Arritmias: No hubo diferencias intergrupales en las arritmias postoperatorias.

Estancia hospitalaria y rentabilidad

Antes del EPP: MTAI acortó las estancias hospitalarias (11.8±5.3 vs. 14.6±7.9 días, P=0.012) pero no mostró diferencia en el costo (49,527±24,673 vs. 49,316±15,203 RMB, P=0.949). EMPI tuvo mejores ratios de rentabilidad (528.01 vs. no significativo en MTAI).
Después del EPP: No hubo diferencias en la estancia o el costo, pero EMPI siguió siendo más rentable (454.57 vs. 519.80).

Consideraciones técnicas

Ventajas de EMPI: Óptimo para pacientes más jóvenes, de menor peso y principiantes. El abordaje directo simplifica la alineación de la vaina, particularmente para DTV pequeños (2–3 mm).
Ventajas de MTAI: Evita lesiones esternales, reduce el exudado de la herida y permite una recuperación más rápida. La vaina en forma de «L» mejora la maniobrabilidad para DTV complejos.
Selección del método: El método de un solo paso se adapta a EMPI debido a las vías directas, mientras que el método paso a paso acomoda las rutas tortuosas de MTAI.

Limitaciones y direcciones futuras

El diseño retrospectivo y los datos de un solo centro limitan la generalización. Los resultados a largo plazo, incluida la estabilidad del dispositivo y la función valvular, requieren más estudio. Se justifican ensayos prospectivos que comparen estas técnicas con enfoques percutáneos.

Conclusión

El cierre transtorácico de DTV guiado por ETE mediante MTAI o EMPI es seguro y efectivo. MTAI ofrece un trauma mínimo y una recuperación más rápida, mientras que EMPI es preferible para pacientes más jóvenes y casos técnicamente más simples. La selección individualizada del enfoque basada en la anatomía del DTV y la experiencia del cirujano optimiza los resultados.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001514