Objetivos de presión arterial en pacientes con enfermedad renal crónica: comentarios y controversias
La enfermedad renal crónica (ERC) y la hipertensión son condiciones interrelacionadas con un impacto significativo en la salud global. Según el Estudio de Carga Global de Enfermedad 2017, en China existen aproximadamente 132 millones de pacientes con ERC. La prevalencia de hipertensión en pacientes chinos con ERC es alarmantemente alta (67,3%), en comparación con el 23,2% en la población general. Esta prevalencia se explica por el ciclo vicioso entre la ERC y la hipertensión, donde una puede ser causa y consecuencia de la otra. La hipertensión no controlada acelera el deterioro de la función renal, incrementando el riesgo de enfermedad renal en etapa terminal (ERET), enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, lo que finalmente empeora los desenlaces clínicos.
Aunque existe consenso sobre la importancia de controlar la presión arterial en pacientes con ERC, las recomendaciones de objetivos varían entre guías clínicas. En 2021, las guías KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) propusieron un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) <120 mmHg para pacientes con ERC no dialíticos, basándose en el ensayo SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) y su subanálisis en pacientes con ERC. Sin embargo, esta recomendación ha generado controversia, ya que la evidencia de SPRINT no respalda sólidamente dicho objetivo para esta población.
El ensayo SPRINT incluyó a 9.361 pacientes no diabéticos ≥50 años con al menos un factor de riesgo cardiovascular. Los participantes se aleatorizaron a un grupo de control intensivo (PAS <120 mmHg) o estándar (PAS <140 mmHg). Los resultados mostraron que solo los pacientes sin ERC basal se beneficiaron del control intensivo, mientras que aquellos con ERC basal no tuvieron reducciones significativas en los endpoints cardiovasculares primarios (HR: 0,81) ni renales (HR: 0,90). Además, el grupo de control intensivo presentó mayor deterioro de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe), mayor riesgo de lesión renal aguda y alteraciones electrolíticas.
Entre las limitaciones de SPRINT destacan: (1) los pacientes incluidos tenían presión arterial bien controlada y función renal relativamente preservada (TFGe basal promedio: 47,9 mL/min/1,73 m²), con escasa representación de ERC avanzada (etapas 3b o 4); (2) el uso de múltiples antihipertensivos aumentó el riesgo de reacciones adversas; y (3) la metodología de medición estandarizada de la presión arterial en SPRINT (7,3 mmHg menor que las mediciones clínicas habituales) dificulta su aplicabilidad en la práctica real.
Otra evidencia tampoco respalda objetivos intensivos en ERC, especialmente sin proteinuria. El estudio AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension) observó beneficio solo en pacientes con proteinuria >0,22 g/g. El estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) mostró que el control intensivo retrasó el deterioro renal únicamente en pacientes con proteinuria significativa. Un metanálisis en ERC no diabética no encontró diferencias en la TFGe, eventos renales compuestos o mortalidad entre objetivos intensivos (<130/80 mmHg) y estándar (<140/90 mmHg).
Ante la falta de evidencia sólida, las guías chinas de 2016 y 2023, al igual que las guías ESH/ISH 2023, recomiendan un objetivo general de PA <140/90 mmHg para ERC, con un objetivo <130/80 mmHg en casos con proteinuria. Estas recomendaciones priorizan la protección renal y cardiovascular sin incrementar riesgos.
En conclusión, aunque KDIGO 2021 propone PAS <120 mmHg en ERC, la evidencia es limitada y controvertida. Estudios como SPRINT, con sus restricciones metodológicas, no sustentan este objetivo. La mayoría de las guías clínicas mantienen objetivos tradicionales, adaptados a características individuales. La comunicación entre elaboradores de guías es clave para evitar heterogeneidad en la práctica clínica y optimizar el manejo de la hipertensión en ERC.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002892